UROABDOMEN (PARTE III): ABORDAJE A LA CIRUGÍA DE URGENCIA – Julián E. Piñeyro,

UROABDOMEN (PARTE III): ABORDAJE A LA CIRUGÍA DE URGENCIA
Julián E. Piñeyro, Veterinario, Docente Autorizado. UBA
C.V.A Av.La Plata 702 CABA – UCI Vet Directorio 1308 CABA
pignateyro@yahoo.com

XV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA
Bs. As. 24 y 25 de Setiembre de 2015
Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
P: 31

Introducción

Siendo el uroabdomen una emergencia médica, es una de las causas más frecuentes de cirugía abdominal de urgencia. El acto quirúrgico tiene como fin último la resolución definitiva de la alteración del aparato urinario causante del proceso. La utilización de métodos complementarios de diagnóstico por imágenes orientan en la localización del trauma pero es la exploración minuciosa del abdomen la que brindará el diagnóstico definitivo.El trabajo coordinado clínicos, terapistas y equipo quirúrgico son fundamental para la resolución positiva y definitiva de estos cuadros.

Cirugía de Urgencia:

Una urgencia quirúrgica es todo proceso que sufre un paciente y tiene una posible resolución quirúrgica y que si no se opera con carácter urgente pone en peligro la vida del paciente. Teniendo en cuenta esta premisa, el cirujano debe (más allá de poseer los conocimientos y el entrenamiento para resolver las posibles alteraciones que presente el paciente) manejarse familiarizado con las características propias de estos cuadros quirúrgicos.
En primer lugar, el objetivo es salvaguardar la vida del animal. Para alcanzar este objetivo debemos determinar cuál es el momento ideal para intervenirlo. En el caso específico del uroabdomen hemos establecido que es una emergencia médica y no quirúrgica. Por lo tanto la actuación del médico clínico emergentólogo será la que condicione y determine el momento óptimo para la intervención de estos pacientes. Esto incluye la estabilización inicial, rehidratación, el control de la kalemia, control de arritmias, control de azotemia, analgesia, antibioticoterapia, etc. Este momento óptimo no será el mismo para cada paciente. Es necesario protocolizar manejos de estabilización por metas que permitan realizar un seguimiento objetivo de la evolución del paciente para detectar el alcance la meseta que indica que ya no se logrará una mejoría con el manejo médico y que sólo la intervención quirúrgica permitirá continuar con la recuperación del mismo.
La realización de estudios complementarios de diagnóstico por imágenes deben realizarse siempre y cuando la realización de éstos no interfiera con los tiempos de la terapia de estabilización.
La práctica de AFAST y TFAST son las de elección para el diagnóstico precoz y control evolutivo en el paciente politraumatizado. Sin embargo la indicación de R x de tórax siempre está presente en los pacientes con trauma abdominal ya que el aproximadamente el 70% de los mismos presenta trauma torácico asociado. Así mismo, guiados por el examen clínico debe determinarse la necesidad de evaluación radiológica de la pelvis y columna lumbo sacra. La estabilización del paciente con uroabdomen se realiza previo a la cirugía y las maniobras que incluyen el drenaje peritoneal nos dará el tiempo necesario para realizar los estudios por imágenes que permiten determinar la ubicación de la lesión. La uretrocistografía y el urograma excretor serán de elección y permitirán realizar un cirugía
conociendo el lugar de la sesión y la funcionalidad del aparato urinario. La intervención en el momento óptimo sólo se logra con una fluida comunicación entre el equipo de trabajo. En nuestro medio es poco frecuente que el equipo quirúrgico se encuentre presente en el establecimiento. De todas formas es posible mantener guardias pasivas ordenadas que permitan responder en tiempo. Las claves son: grupo quirúrgico completo coordinado disponible y comunicación entre el emergentólogo y el cirujano.
Es posible que la primera acción del cirujano sea la colocación del drenaje peritoneal aunque estas técnicas sencillas no deben demorarse y los clínicos deben estar capacitados para realizarlas.
Una vez determinado el momento de intervención el cirujano debe informar detalladamente al propietario:
– El estado prequirúgico del paciente: dependiendo del cuadro inicial, intensidad del trauma, tiempo de demora desde el trauma hasta la estabilización Estas variables determinarán la condición del mismo y su pronóstico.
– El objetivo de la cirugía: El primer objetivo de la cirugía es la confirmación diagnóstica del uroabdomen y de las lesione que lo origan del mismo. El segundo es la resolución del mismo, ya sea en forma transitoria o definitiva.
– La posibilidad que el procedimiento (como se menciona en el ítem anterior) no sea definitivo y se requiera una segunda intervención. Ya sea por las posibles complicaciones o por la decisión primaria de realizar procedimientos transitorios que permitan la recuperación del paciente (derivaciones urinarias)

Manejo de los tiempos:

Una de las claves en el manejo de la urgencia quirúrgica es el manejo de los tiempos.
– El tiempo desde el trauma (o lesión espontánea inicial) hasta la estabilización inicial: sobre este período sólo podemos intervenir desde que recibimos el primer contacto en forma telefónica, conduciendo a los propietarios a una pronta intervención e iniciando la estabilización sin dilaciones.
– El tiempo desde la estabilización hasta la intervención quirúrgica: hemos establecido la importancia del diálogo entre el grupo quirúrgico y el terapista así como la disponibilidad para responder en el momento que el paciente alcance la meseta en la estabilización.
– Corto tiempo inducción incisión: Es fundamental reducir los tiempos anestésicos de estos pacientes por lo que se debe trabajar con un equipo quirúrgico completo que permita trabajar coordinadamente los tiempos anestésicos, la preparación del campo quirúrgico y el armado de la mesa de instrumental. De esta manera reducimos el tiempo que media entre la inducción y la incisión. La estabilidad hemodinámica del paciente puede ser lábil y alterarse con el
posicionamiento quirúrgico debido a las alteraciones de presión ortostáticas y la consecuente alteración del retorno venoso.
– Evitar pérdidas de tiempo intraquirúrgicas: iniciar la cirugía con todo el material necesario:  sondas de aspiración, compresas, bowl y soluciones de lavado, etc.. Dado que en estos pacientes buscaremos disminuir al máximo la duración del acto quirúrgico y el tiempo anestésico, el orden y el conocimiento por parte de todo el grupo de trabajo del material necesario y los procedimientos a realizar son claves para el éxito.

Claves para el manejo quirúrgico del Uroabdmen:

Para desarrollar este punto he decidido obviar la explicación en detalle de las técnicas.
En su lugar resaltaré las consideraciones tanto de material como de procedimientos que considero fundamentales para una resolución exitosa repitiendo la secuencia que uno enfrenta como cirujano.

Uso de aspiración: Puede parecer una obviedad, pero el uso de un sistema de aspiración será la primer herramienta que utilizaremos y que nos permitirá drenar en forma controlada la cavidad peritoneal, realizar lavajes peritoneales y fundamentalmente nos servirá en situaciones complejas, como lesiones uretrales pélvicas o ureterales poder mantener seco y controlado el foco sobre el que debemos trabajar

Exploración ordenada del abdomen: Utilizando paños de tercer campo o compresas húmedas aislaremos las asas intestinales lo que nos permitirá explorar los espacios parietomesocolónico y parietomesoduodenal donde exploraremos riñones y uréteres izquierdo y derecho respectivamente. En el hipogástrio y cavidad pélvica podremos controlar la vejiga, próstata –en machos- y uretra. Esta maniobra facilitará la identificación de lesiones, minimizará las lesiones secundarias y permitirá el control de las suturas que se hubieran realizado en el procedimiento. Siempre establecer un sistema de control para la extracción de gasas y paños, enumerándolos al colocarlos y efectuar doble control, cirujano y ayudante al sacarlos.

Resultado de la exploración:

Lesión mas frecuente: La lesión más habitual que ocasiona uroabdomen es la ruptura vesical. El punto más frecuente de lesión es el fundus. En muchas ocasiones podemos encontrar una herida ya sellada debido a la inflamación secundaria de la mucosa vesical pudiéndose identificar el hematoma y la solución de continuidad en la serosa. En estos casos es posible que ante la compresión el sello transitorio se pierda.
En los casos de uroabdomen secundarios a cistocentesis estas lesiones suelen ser muy pequeñas y el sello eficiente y no ceder ante la compresión. Las lesiones vesicales más extensas, cuando la etiología es traumática, muchas veces se asocian con lesiones óseas de la cavidad pélvica. Cuándo media un prolongado tiempo entre lesión e intervención puede desarrollarse una severa peritonitis que generan una pérdida de vitalidad de los tejidos.
La vejiga es un órgano muy noble: permite una resección de aproximadamente el 75 % de la misma, posee una gran capacidad de regeneración recuperando su resistencia en menos de 30 días, produciéndose la reepitelización completa en este período y presentando hiperplasia e hipertrofia del músculo liso por lo que también recuperará en parte sus dimensiones originales.

Material de sutura:Para una correcta cistorrafia realizaremos una resección del tejido desvitalizado y suturaremos con material de atraumático monofilamento, idealmente absorbible (PDS, MAXON o MONOCRYL). Si bien los distintos autores recomiendan un patrón de sutura simple interrumpida o doble contínuainvaginante el autor se inclina por la sutura por puntos simples separados en un solo plano no perforante siempre incluyendo la submucosa. La Incorrecta elección del material de sutura (no atraumático y de diámetro inapropiado) y la falta de técnica delicada y minuciosa condenan la cirugía al fracaso o recidiva.

Uso de magnificación: Siempre debemos considerar la necesidad de magnificación en estas cirugías ya que si la lesión compromete es trígono vesical deberemos evaluar el compromiso de uréteres.

¿Qué hacemos si la vejiga no está rota?
Asociado a fracturas pélvicas: En pacientes politraumatizados con fracturas pélvicas es frecuente encontrar secciones uretrales proximales, sección prostática y lesiones de la vejiga a nivel del cuello.
Estos casos son de mayor dificultad para su resolución ya que el campode trabajo es de más difícil acceso y las estructuras anatómicas son más difíciles de identificar per se, con el agregado de los efectos del trauma.

Para facilitar la tarea debemos considerar:
– Los coágulos y hematomas nos guían para encontrar la lesión. Son nuestra brújula en el trauma abdominal y siguiéndolos detectaremos lesiones difíciles de identificar.
– Realizaremos un sondaje uretral retrógrado y otro anterógrado desde la vejiga, practicando una cistotomía, para identificar los extremos de la uretra o del cuello vesical seccionados.
– Evitaremos la divulsión de tejidos para la búsqueda de tejido normal. Debemos minimizar el trauma y la inflamación de un tejido ya traumatizado e inflamado.
– En caso de no poder identificar la lesión considerar la sinfisiotomía pélvica para una mejor visualización de la cavidad.
– Si no podemos resolver el cuadro en forma simple, considerar una derivación urinaria, por ejemplo con una cistostomía transitoria, para luego resolverlo definitivamente en un segundo tiempo quirúrgico.

Derivaciones urinarias:

Cuando hablamos de derivaciones urinarias nos referimos a todos aquellos procedimientos quirúrgicos en los que se provee una vía alternativa para la eliminación de orina distinta a la ruta natural. Dentro de estás la primera alternativa que debemos considerar son las opciones de drenaje abdominal durante la estabilización:
– Sonda uretrovesical. Si bien la lesión produce el derrame de orina en el abdomen, a través de una sonda vesical se drena la orina que se produce y llega a la vejiga con cierta capacidad de contención y en los casos en que la misma se encuentra estallada la sonda accede a la cavidad peritoneal y drena orina desde allí.
– Sondas de drenaje peritoneal percutánea. Se pueden utilizar sondas de drenaje peritoneal que se colocan con una mínima incisión que requiere una mínima sujeción química. Alternativas como la colocación de sondas tipo K-35 utilizando un catéter 14G para su introducción son de mucha utilidad y mínima invasividad.
– Sondas de diálisis peritoneal o sondas tipo foley. Implica un mínimo abordaje quirúrgico. Por lo que se requiere una preparación apropiada de campo quirúrgico, instrumental apropiado y un manejo anestésico de algunos minutos para permitir el abordaje, la fijación y la síntesis.

Dentro de las derivaciones que pueden ser necesarias en la durante el acto de resolución quirúrgica se han descripto las siguientes técnicas:
– Derivación ureterocolónica
– Ureterostomía
– Derivación uretero vaginal.
– Marsupialización o cistostomía permanente.
Estas técnicas no serán detalladas en esta presentación pero hay que destacar que se asocian con complicaciones postquirúrgicas permanentes y que deben realizarse con el consentimiento del propietario ya que en su mayoría (casi en su totalidad) estos pacientes son eutanasiados antes de la externación, o en los primeros días ante la sucesión de complicaciones.

Cistostomía transitoria: Esta técnica se realiza ante un proceso obstructivo o traumático con lesión uretral o de cuello vesical que no podamos resolver debido al extenso trauma. Consiste en la colocación de una sonda que atravesando la pared abdominal conecta la vejiga con el exterior permitiendo la eliminación de la orina. La mejor opción será realizar una cistostomía transitoria. En el caso de sección uretral la derivación será suficiente y las pérdidas por uretra serán mínimas y controladas rápidamente por adherencias. En el caso de sección en el cuello vesical es recomendable realizar una rafia del mismo para evitar pérdidas utilizando material no absorbible que facilite su
remoción en un segundo tiempo quirúrgico.
Siempre debemos considerar la realización de más de un tiempo quirúrgico. Un paciente traumatizado se beneficiará más con varias cirugías simples que con una cirugía extensa, compleja que no respete la anatomía y la fisiología del aparato urinario

Lesiones retroperitoneales:

Las lesiones retroperitoneales son la causa menos frecuente de uroabdomen. La decisión de abordarlo ante un trauma debe tomarse sólo ante la seguridad de que la causa se encontrará allí. Es de muy difícil manejo y la identificación de los uréteres puede ser compleja. Esta complejidad determina que ante trauma renal o ureteral unilateral causante de uroabdomen, hemoabdomen o una combinación de ambos, la resolución quirúrgica sea la nefrectomía. Antes de tomar esta determinación debe asegurarse el diagnóstico que ese es el origen de la fuga de orina y confirmar un correcto funcionamiento contralateral. Por este motivo estos pacientes deben ingresar a cirugía con un diagnóstico de certeza realizando un urograma excretor. El hematoma retroperitoneal es un signo
inespecífico que no asegura lesión del aparato urinario. Ante la duda es mejor realizar un manejo conservador y si existe comunicación del espacio retroperitoneal con el abdomen considerar:
– Parche de omento
– Empaquetamiento con compresas y reexploración en corto plazo.

Claves para la recuperación:

Una vez resuelta la fuga de orina ya sea en forma transitoria o definitiva debemos realizar un lavado abdominal con solución estériles fisiológica de cloruro de sodio o solución de ringer lactato y tomaremos muestras para cultivo y antibiograma. Siempre debemos tomar medidas para evitar la pérdida de temperatura intra y post quirúrgica:
– Control de temperatura del quirófano
– Utilizar soluciones a temperatura corporal
– Disminuir la exposición de vísceras
– Evitar que el paciente se moje utilizando material absorbente en la superficie de apoyo
– Secar al paciente al finalizar la cirugía
– Ofrecer un ambiente de recuperación con control del temperatura

Conclusión:

El uroabdomen en una emergencia médica y que el procedimiento quirúrgico es un paso necesario para la resolución y que no debe considerarse único o definitivo. Debemos respetar la anotomía y fisiología del aparato urinario y consensuar con el propietario las perspectivas del paciente. La recuperación definitiva del paciente dependerá de la estabilización previa y del control postquirúrgico que se realice del paciente controlando las mismas alteraciones que fueron necesarias estabilizar previo a la cirugía por lo que el trabajo en equipo con el emergentólogo y la comunicación seguirán siendo fundamentales para un resultado exitoso.

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