TRATAMIENTO DE LAS PIODERMIAS RECIDIVANTES CRONICAS – M.V.Tonelli, E.A.

TRATAMIENTO DE LAS PIODERMIAS RECIDIVANTES CRONICAS - M.V.Tonelli, E.A. 
Hospital Escuela, FCV-UBA 
<eatonelli@yahoo.com.ar>
IX CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN DE VETERINARIOS ESPECIALIZADOS EN ANIMALES DE COMPAÑÍA DE ARGENTINA (A V E A C A) 
30 de Septiembre de 2009 -Buenos Aires - Argentina 
PRECONGRESO DERMATOLOGÍA
INTRODUCCION: 
Todos los profesionales veterinarios conocemos el significado y la génesis de las piodermias bacterianas.-
Conocemos las poblaciones bacterianas residentes y transitorias, como también la existencia del agente patógeno por antonomasia sobre la piel: el Staphylococcus pseudointermedius. 
No desconocemos la clasificación actual de las piodermias, en De Superficie, Superficiales y Profundas. Y no nos es ajeno que estas piodermias son entidades patológicas que, por lo general, reconocen algún trastorno de base, hereditario o adquirido, que condicionan su aparición.- 

PIODERMIAS: 
Recordando la clasificación antes mencionada, podríamos decir que Piodermias de superficie son el Intertrigo y el Parche Caliente, las Superficiales el Impétigo, el Sobrecrecimiento 
bacteriano, la Foliculitis Superficial y la Piodermia MucocutАnea. Dentro de las Piodermias Profundas recordamos todos aquellos trastornos Forunculosos, celulíticos que afectan distintas 
regiones del cuerpo, y se clasifican justamente de acuerdo a su localización (Nasal, Interdigital, Hocico, Generalizada, etc.). 
Ahora bien: Conocemos los factores que predisponen en muchos casos a la aparición de estas Piodermias: 
en las Piodermias de superficie sabemos que alergias, suciedad, neurosis, cuerpos extraños, impacción de sacos anales, otitis, dolores musculoesqueléticos, pulgas, seborrea, calor y humedad predisponen a la aparición de parches calientes. Quizás estas infecciones no debieran considerarse infecciones verdaderas, ya que suele no ser necesaria la administración de antibióticos. Elfactor subyacente es fácilmente diagnosticado y corregido, con lo que la patología suele ser no recidivante, si de Piodermias recidivantes hablamos. Lo mismo sucede en el Intertrigo, donde 
la corrección de los defectos anatómicos cutaneos, la reducción de peso corporal y una terapia tópica adecuada suelen poner fin al trastorno. 
En las Piodermias superficiales y Piodermias profundas se conocen diversos factores predisponentes que actúan sobre el inicio, mantenimiento y recidiva de la afección. En el caso del 
Impítigo, la suciedad, los trastornos virósicos, los parásitos y la mala alimentación suelen ser sus desencadenantes. Las Foliculitis bacterianas superficiales reconocen causas 
predisponentes como las parasitosis (Demodex spp.), micosis (Dermatofitos), seborrea, irritantes locales, alergias, suciedad y endocrinopatías (Hipotiroidismo e Hiperadrenocorticismo), 
pulgas, etc. 
En el caso de las Piodermias profundas, cualquiera sea su localización, debemos recordar que pueden, en todos los casos, ser una profundización o extensión de una Piodermia superficial. Los factores que comúnmente se encuentran involucrados en la génesis de las Piodermias profundas son las inmunodeficiencias (genéticas o adquiridas), el mal uso de antibióticos o 
glucocorticoides, o la combinación de ambos, demodeccia, dermatofitosis, endocrinopatías, enfermedades inmunodepresoras (neoplasias). A veces, como sucede en la Piodermia profunda nasal o 
en la interdigital, los cuerpos extraños juegan un papel importante. 

PIODERMIAS RECIDIVANTES: EL GRAN DESAFIO: 
Una de las condiciones mas frustrantes para el Veterinario dermatólogo es enfrentarse con un paciente afectado de piodermia recidivante. A pesar de diligentes medidas diagnosticas y 
terapéuticas, algunos perros tienen infecciones cutáneas recurrentes o casi constantes. La infección responde a tratamientos prolongados pero recidiva dentro de unos pocos días o semanas 
después de haber suspendido la administración de la droga. Es fundamental en estos casos investigar, en forma retrospectiva, cuál pudo ser la causa de base en la primoinfección para que estapatología recidive permanentemente. Obviamente, esto puede lograrse una vez que la piodermia ha sido clarificada con tratamiento antibiótico sistémico y antiséptico tópico adecuado. 
Esta contemplado en este punto la utilización de antibióticos con efectividad reconocida contra Stafilococcus Pseudointermedius: Lincomicina, Eritromicina, Clindamicina o Azitromicina en 
Piodermias superficiales, y Cefalexinas, Amoxicilina/Acido clavulánico o Rifampicina para las Piodermias profundas, durante periodos que en general suelen ser de un mes para las Piodermias 
superficiales y hasta de cuatro meses para las Piodermias profundas. Los tratamientos tópicos contemplan el uso de baños frecuentes de al menos dos veces a la semana con shampues de 
Clorhexidina, Peroxido de Benzoilo o Povidonaiodo. Una vez eliminada la infección, es recomendable evaluar el prurito en busca de afecciones alérgicas, pulgas, irritantes locales, 
etc. Si el sustrato cutáneo, luego de la antibioticoterapia no revela prurito pero se aprecia seborrea, se deben buscar causales no pruriginosas para dicha seborrea, endocrinopatías, 
demodeccia, dermatofitosis, y evaluar el sistema inmunológico del animal a través de blastogenesis linfocitaria, actividad de linfocitos, test de rosetas, etc. De llegar a un diagnostico 
certero en cuanto a la patología de base se refiere, esta indicado en caso de ser posible su tratamiento. Anecdóticamente, algunos de estos animales tienen una inmunodeficiencia documentada,mientras que otros aparentan ser normales en los test habitualmente disponibles, o bien no pueden ser testeados. Una enfermedad alérgica pobremente manejada o con una respuesta pobre debe 
también ser considerada. El prurito alérgico daña la piel y la predispone a infecciones. 
Esto es especialmente cierto cuando simultáneamente se usan corticoides.- Es decir, empíricamente el tratamiento del trastorno basal nos daría respuesta al problema de las Piodermias 
recidivantes. Pero aun así, hay casos específicos en donde el tratamiento del trastorno de base, por ejemplo déficit inmunológico, se torna difícil, o bien cuando pese a nuestros esfuerzos 
no hallamos una patología que justifique la recidiva de las infecciones. 

ENFOQUE TERAPEUTICO: 
En los perros con inmunodeficiencia, puede ser considerada la inmunomodulación. La esperanza es que este tipo de tratamiento normalizara su sistema inmune. Este tratamiento no hace que un 
animal con un sistema inmune normal se vuelva super-inmune, ya que esto es de poca utilidad cuando la infección se debe a una piel débil y no a un sistema inmune pobre.. 
Estos tratamientos no pueden resolver una infección preexistente, pero se espera que ellos puedan prevenir o minimizar futuras recaídas.- 
Los agentes terapéuticos se administran conjuntamente con la antibioticoterapia apropiada hasta que la infección es resuelta completamente. Si el paciente ha recibido un tiempo suficiente detratamiento con el inmunomodulador hasta que la infección esta resuelta, la administración del antibiótico es discontinuada hasta el momento que se ha dado el inmunomodulador.. El éxito del tratamiento depende del tiempo y la severidad de cualquier recaída. Si no ocurren recaídas, el tratamiento fue un éxito completo. Debido a que es difícil normalizar el sistema inmune 
completamente, muchos animales que logran éxito terapéutico pueden sufrir otros episodios de infección, pero estos son mucho mas espaciados y menos severos, y responden rápidamente a la 
antibioticoterapia. En muchos animales no sucede una respuesta satisfactoria a la inmunomodulación.- 
Para la inmunomodulación química en el tratamiento de las infecciones recurrentes de piel han recibido atención el Levamisol y la Cimetidina, pero no existen reportes publicados que ofrezcandetalles específicos sobre la eficacia de estos productos. El Levamisol, cuando se suministra a dosis de 2,2 mg/kg. día por medio, se piensa que modulan el sistema inmune mediado por célulasy puede ser beneficioso en aproximadamente el 10% de los casos de piodermias recidivantes idiopАticas. A esta dosis son raros los efectos secundarios que incluyen reacción adversa a drogas, irritación gastrointestinal (vСmitos y diarreas) y discrasias sanguíneas. Debido a que se han encontrado receptores de Histamina sobre la superficie celular de muchas células mononucleares, la Histamina puede afectar la función celular. 
La Cimetidina, un antagonista de los receptores H2, puede inhibir la inmunosupresion influenciada por Histamina. En caninos, dosis entre 6 y 10 mg/kg. cada 8 horas son las sugeridas y 
raramente se observan efectos indeseables colaterales. Si cualquiera de estas drogas ayuda a prevenir recaídas, es continuada durante toda la vida del paciente en las dosis indicadas. 
El costo de la Cimetidina puede ser prohibitivo, especialmente en perros grandes.- 
Hay reportes anecdóticos que el Interferón-alfa humano recombinante (IFN-alfa) puede ser útil en algunos casos de piodermia bacteriana recurrente. La dosis recomendada es de 1 a 5 millones 
de Unidades/m2. de superficie corporal o 1 a 3 millones/por perro dadas oralmente o vía subcutánea cada 24 horas o dos veces a la semana.- 
Varios productos bacterianos han recibido un amplio uso en perros con piodermias bacterianas recurrentes. 
Las Bacterinas autógenas estafilococcicas, el lisado de fagos de Staphylococcus aureus (Staphage Lysate) y Propionibacterium acnes (Inmunoregulin) son las preparaciones mas comúnmente usadasEl mecanismo exacto de estos productos en caninos es desconocido, pero se piensa que mejora la inmunidad mediada por células con el subsiguiente impacto sobre la inmunidad no específica y 
humoral. 
Las vacunas estafilocóccicas autógenas se preparan a partir de cultivos tomados sobre la piel del paciente y en consecuencia contienen la cepa específica de S. pseudointermedius que causa lainfección. Según experiencia del autor, muchos animales experimentan una buena a excelente respuesta a la bacterina. En un estudio piloto sobre 13 animales con piodermia recurrente 
idiopática, 10 de ellos mostraron una respuesta buena a excelente. Puede ocurrir anafilaxia con estos productos.- 
Inmunoregulin es autorizada sólo para uso intravenoso y puede producir dermatitis necrotizante si es aplicado subcutánea o intramuscularmente. Se da cada 3 o 4 días por dos semanas, luego 
semanalmente hasta que la situación esta resuelta o estabilizada. Las dosis de mantenimiento se dan usualmente una vez al mes.
Staphage Lysate fue en principio elaborado para uso humano y contiene componentes de Staphylococcus aureus. Es expendida para caninos sólo para usar vía subcutánea. Las dosis varían, pero lamayoría de los investigadores administran 0,5 ml. dos veces a la semana por 10 a 12 semanas. Si se obtiene una buena respuesta, las inyecciones de mantenimiento se dan cada 7 a 14 días. 
Si se observa una respuesta parcial a la dosis de 0,5 ml., puede incrementarse la dosis hasta 1,5 ml. Si se aplica el tratamiento, puede haber recidivas muy leves que se resuelven 
espontáneamente.- 
En Argentina contamos con algunos de estos productos biológicos: Vacuna Antipiógena Polivalente Biol es una vacuna inactivada que contiene una suspensión de Staphylococcus aureus, 
Streptococcus pyogenes Beta y anhemolítico, Streptococcus pneumoniae I, II y III, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Micrococcus spp.-Son antígenos de superficie bacterianos que 
producen la maduración y diferenciación linfocitaria. El esquema de aplicación es dos veces a la semana, de 0,5 a 1 ml., durante 4 a 6 semanas. 
Vienen en cajas de 2, 10 y 100 ampollas de 1 ml. cada una. Esta información sugiere que la inmunomodulación puede ser de algún beneficio en casos seleccionados. Si las infecciones 
recurrentes son debidas a enfermedad cutánea y no a una inmunodeficiencia, no puede esperarse una respuesta mas eficiente que la que puede dar cualquier placebo. Estos agentes son caros y no
son inocuos. En consecuencia, el uso rutinario debe ser desalentado. 
Cuando la piodermia recurrente en caninos es debida a una enfermedad cutánea no resuelta, usualmente una alergia, o no responde a la inmunomodulación, o sea que la causa de la recidiva no 
pasa por un trastorno inmunológico, el control puede usualmente ser logrado con una antibioticoterapia muy prolongada. Los shampúes antibacterianos tópicos son usualmente insuficientes y 
pueden ser perniciosos si el shampú irrita o macera la piel. Los antibióticos son necesarios. Debido a que la droga es dada por largos períodos sólo deben usarse drogas con un amplio 
margen de seguridad. La mayoría de los casos son tratados con Cefalosporina, Oxacilina, Amoxicilina/Clavulánico, o una Fluoquinolona. Los Macrólidos y las Lincomicinas son seguros para 
administraciones prolongadas, pero suelen crear resistencia bacteriana.- 
Los antibióticos puede administrarse en una base recurrente episódica o continuamente. Si los intervalos interinfección es de 2 o más meses, lo mas apropiado es la administración episódica, es decir cuando aparece la infección. Al primer signo de infección, el antibiótico es dado a dosis completa hasta que la infección es resuelta y luego un adicional de 7 a 14 dМas. Cuando lasinfecciones reaparecen poco después que la droga es suspendida, esta indicado el tratamiento prolongado. El perro es primero tratado con una dosis completa por 7 a 14 días después que la 
infección esta resuelta, y luego la terapia es cambiada a un régimen Subóptimo o De Pulso. El método de pulso significa dar la dosis completa durante 7 días, descansando los 7 días 
siguientes. Dependiendo de la respuesta del animal, el intervalo sin tratamiento puede extenderse por 10 a 21 días.-Ambos métodos producirían los siguientes efectos: alteraciones 
estructurales de las bacterias, potenciación de la fagocitosis, hiperactividad bactericida del suero, menor capacidad de fijación de las bacterias a los corneocitos y modificación de los 
sistemas enzimáticos bacterianos. 
Se usan una variedad de protocolos para tratamientos subóptimos. Para clarificar la discusión, damos un ejemplo: la dosis terapéutica por ejemplo 500 mg. es dada cada 12 horas. Después de 
resolver la infección, algunos investigadores administran 500 mg. cada 12 horas día por medio y otro investigador administra 500 mg. cada 24 horas, otros administran 500 mg. 
cada 12 horas día por medio y otros administran 500 mg. cada 12 horas 2 días seguidos cada semana. Si la infección no recidiva, pueden indicarse reducciones adicionales. 
Los investigadores que usan terapia una vez al dМa a menudo reducen la dosis diaria a 250 mg. o mantienen los 500 mg. cada 48 o 72 horas. Cuando la droga no se administra diariamente, los 
intervalos en el tratamiento se extienden cada 3 o 4 días. Después de logrado el más bajo nivel de tratamiento, se mantiene el protocolo de por vida o hasta que se vuelve inefectivo.- 
El tratamiento prolongado con antibióticos es caro, especialmente en perros grandes, pero sorprendentemente tiene muy pocos efectos colaterales. Debe utilizarse como último recurso. En la 
actualidad, y debido al aumento de Stafilococcus Psudointermedius Meticilino Resistentes =MRSP=, se recomienda en general el uso de la terapia a dosis subóptimas, en lugar del sistema de 
pulso. 

CONCLUSIONES: 
El tratamiento de las piodermias recidivantes crónicas, aun utilizando antibioticoterapia con o sin inmunoterapia asociada, brindan la posibilidad al paciente de poder llevar una vida 
confortable y normal, ante opciones mucho mas drásticas, como puede ser la eutanasia del paciente. Es fundamental explicarle al propietario que y porque lo estamos haciendo, y que comprenda la cronicidad del método terapéutico elegido.

Los comentarios estan cerrados

¿Quiénes Somos?

Somos una asociación sin fines de lucro que nuclea a los médicos veterinarios especializados en animales de compañía de Argentina.

Entre nuestros objetivos se encuentran:

Proveer y estimular el desarrollo de la especialidad en animales de compañía en todo el país.

Recolectar, divulgar y generar información científica, nacional e internacional, relac

Ver más

Participaron del XVII Congreso Nacional de AVEACA

Zoetis Holliday Panacea Labyes DFV LIQ DIGIMED Mayors Alican Vetanco Brouwer Syntec Elanco MSD Paño Pet GV Gepsa Diagnotest Intermedica Medica Tec Gepsa Chemovet Honotio Conrado Libros

Sponsor

Eukanuba

Main Sponsor

Eukanuba