TOMA DE DECISIONES EN CIRUGÍA DE TÓRAX – MV PABLO MARCELO MEYER

XIII CONGRESO NACIONAL DE AVEACA
Bs. As. 17al 20 de Setiembre de 2013
Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina

TOMA DE DECISIONES EN CIRUGÍA DE TÓRAX
MV PABLO MARCELO MEYER
CATEDRA DE CIRUGIA FCV-UBA

pablomeyer1@yahoo.com.ar

El tórax es una cavidad rígida comprendida en sus laterales por trece pares de costillas, en dorsal por
trece vértebras torácicas y por ventral por nueve esternebras. Su límite caudal es el diafragma que la
separa de la cavidad abdominal. Su límite craneal está conformado por las dos primeras costillas y las
cúpulas pleurales craneales. Se encuentra rodeada por una fuerte musculatura cuya función es
colaborar con la locomoción y la respiración.
La cirugía torácica requiere de trabajo en equipo, de instrumental especializado y de un profundo
conocimiento anatómico y fisiológico de los órganos que se encuentran dentro de ella. El anestesista
deberá estar entrenado en este tipo de intervenciones y debe tener un amplio conocimiento de las
complicaciones que pueden suscitarse. La respiración del paciente debe estar controlada o asistida
con el objetivo de permitir una correcta oxigenación, expansión pulmonar y circulación sanguínea. A su
vez el cirujano puede necesitar períodos cortos de apnea para poder trabajar por lo cual el trabajo en
equipo con el anestesista resulta vital.
La técnica quirúrgica de la cirugía torácica debe ser exquisita, delicada, hacer hincapié en una correcta
hemostasia a lo largo de toda la cirugía, dejar el menor material posible, proveer drenaje postquirúrgico
y contemplar la internación en cuidados intensivos en los días inmediatos al procedimiento para
asegurar dicho drenaje y tomar las medidas analgésicas necesarias.
A diferencia del abdomen, el tórax es una cavidad rígida, muy poco extensible, debido a que se
encuentra rodeada de las estructuras óseas mencionadas arriba. Existen tres tipos de abordajes:
intercostal con o sin resección de costilla, esternotomía mediana y toracotomía transesternal.
Para decidir el tipo de abordaje debemos contar con radiografías precisas en dos posiciones al menos,
latero lateral y ventro dorsal. Si estos estudios no son suficientes, se puede recurrir a procedimiento de
imágenes más complejos y exactos como la Resonancia Magnética y la Tomografía Computada.
Debemos cotejar estos resultados con los posibles diagnósticos diferenciales, la anatomía del sitio a
intervenir, nuestra propia experiencia quirúrgica para finalmente optar por el abordaje que
consideremos más útil a nuestro futuro procedimiento.

Intercostalotomía o Toracotomía intercostal.
El paciente se posiciona en decúbito lateral. Este abordaje permite el acceso a un solo hemitórax. Se
puede realizar tanto del lado izquierdo como del derecho, desde el 3º hasta el 10º espacio intercostal.
Por regla general se considera que este acceso permite la exploración de un tercio del hemitórax y si
se practica una costotomía, se puede incrementar un 33% la exposición. La resección del cartílago
costal o bien de toda la costilla craneal al abordaje estipulado aumenta la exposición del hemitórax y
se opta por esta opción generalmente para mejorar la exploración o para facilitar las maniobras
terapéuticas a realizar durante la intervención. Obviamente no permite acceder al hemitórax
contralateral. La decisión del lado a intervenir y del espacio intercostal va a depender de la patología a
solucionar (ver cuadro I).

Esternotomía mediana.
El paciente se posiciona en decúbito dorsal. Es el único abordaje que permite acceder a toda la
cavidad toráxica. Se indica generalmente para intervenir patologías mediastínicas, cirugía pericárdica,
lobectomías pulmonares múltiples (metastasectomía) y linfadenectomías.
Existen patologías que se pueden solucionar por los dos abordajes, como ser las pericardiectomías. El
abordaje intercostal por el quinto espacio derecho permite un correcto acceso a la base del corazón,
asiento de una gran parte de las neoplasias cardíacas. Pero a través de este acceso se dificulta
resecar el pericardio del lado opuesto, necesitándose realizar una luxación cardíaca para completar la
maniobra. El abordaje esternal facilita la remoción de los 360º del pericardio pero resulta muy
complejo, casi imposible, revisar y, peor aún, resolver neoplasias ubicada en la base cardíaca.
Las lobectomías pulmonares se pueden resolver por las intercostalotomías sin mayores dificultades,
pero este abordaje no permite explorar el hemitórax contralateral. El abordaje esternal permite la
exploración total de la cavidad pero la disección, ligadura y sección de los vasos y bronquios
pulmonares suele ser más dificultoso que a través de los abordajes laterales.
Todas las patologías intratoráxicas pueden presentar variables que obliguen a tomar decisiones en el
momento.
Las patologías tumorales pueden ser resecables o no. Además se debe evaluar el compromiso
linfonodular de las mismas y la presencia o no de lesiones metastásicas. Las decisiones pueden variar
desde la remoción de todas las estructuras alteradas, la cirugía citorreductiva, la práctica de biopsias
hasta la eutanasia.
Otro ejemplo de toma de decisiones son los cuerpos extraños esofágicos y proceder a colocar o no un
tubo de gastrostomía para by pasear la esofagorrafia y asegurar su cicatrización. Si el esófago se
encuentra en condiciones y el cuerpo extraño lleva menos de una semana, se puede evitar la
colocación del tubo. Pero si está muy deteriorado o lleva más de siete días es recomendable su
colocación. Recordar que es mejor colocar preventivamente un tubo de gastrostomía y no necesitarlo
que al revés, no colocarlo y terminar con una dehiscencia y posterior piotórax.
Otra patología que requiere una decisión intraoperatoria es el monitoreo hemodinámico de un paciente
con ductus arterioso persistente (DAP) y la tolerancia a su cierre. Una vez disecado el DAP, se colocan
las ligaduras y las mismas se cruzan para cerrar la comunicación sin ceñir el nudo. El anestesista es el
que evaluará la función cardiovascular y hemodinámica y luego de un par de minutos dictaminará el
cierre definitivo del mismo o la no tolerancia a dicha maniobra.
Las colectas pleurales de aire o líquido pueden requerir según su gravedad desde simple observación
y control más tratamiento médico, a una o varias toracocentesis, colocación uni o bilateral de tubos de
toracostomía hasta una toracotomía exploratoria. El neumotórax espontáneo es el ejemplo típico de
una patología de origen pleural que puede requerir toda esa cadena de decisiones terapéuticas.
En resumen, la toma de decisiones en cirugía de tórax va a depender de la patología y de nuestra
experiencia, resultando fundamental el trabajo en equipo.

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