TERAPEUTICA DE DEMODICOSIS CANINA: BAJO LA LUPA DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA – Pablo Fernando Del Mestre

TERAPEUTICA DE DEMODICOSIS CANINA: BAJO LA LUPA DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA
Pablo Fernando Del Mestre M.V. Práctica Privada Dermatología Veterinaria Alvarado 3090 Mar del Plata (7600) Argentina pablovetderm@hotmail.com

XIV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA – XI CONGRESO FIAVAC Bs. As. 11 y 12 de Setiembre de 2014 Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
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Introducción.

La demodicosis canina es una dermatosis parasitaria inflamatoria, no contagiosa y muy común, caracterizada por la excesiva proliferación del ácaro Demodex spp. en folículos pilosos y glándulas sebáceas. Demodex spp. se presenta normalmente en la piel de la mayoría de los perros, pero solo algunos de ellos manifestarán la enfermedad. Predisposición genética (defecto inmunológico celular), stress, enfermedades concomitantes y otras parasitosis son considerados factores que contribuyen al desarrollo de la enfermedad en animales jóvenes (demodicosis juvenil) de hasta 18-24 meses de edad, mientras que hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo espontáneo, quimioterapia, neoplasias y terapia inmunosupresora lo son para pacientes adultos (demodicosis de adulto) generalmente mayores a 4 años de edad; cualquiera de estos factores debería ser identificado y tratado para poder así, mejorar el pronóstico 1,2,4 .

La demodicosis canina localizada (DCL) representa la mayoría de los casos de demodicosis canina y se caracteriza por el desarrollo de menos de 5 lesiones alopécicas numulares (forma y tamaño de moneda) con o sin infección bacteriana asociada; en el 90% de estos casos la remisión es espontánea (no requiere tratamiento acaricida) al cabo de un par de meses, mientras que el 10% restante suele evolucionar a demodicosis canina generalizada (DCG); es importante evitar la tentación del tratamiento acaricida en los casos de demodicosis localizada, para poder así determinar si cura como tal o evoluciona a demodicosis generalizada. La DCG, por el contrario, es una de las enfermedades mas graves y difíciles de tratar en dermatología de pequeños animales y exige un tratamiento acaricida agresivo; se caracteriza por presentar 5 o mas lesiones de alopecia numular, afección de toda una región corporal (ej la cabeza o un miembro), pododemodicosis en dos o mas miembros o una única lesión igual o mayor a 100 cm cuadrados de extensión 1,2,3,4. La foliculitis-forunculosis-celulitis bacteriana secundaria es una complicación en casi todos los casos de demodicosis generalizada y el tratamiento sistémico con antibióticos bactericidas y tópico con shampúes debe estar dirigido a su rápido control 1,2,3,5,7.

Tratamientos acaricidas. -Amitraz. Es una droga de uso tópico, insecticida/acaricida de la familia formamidina (actúa sobre los receptores octopamina del sistema nervioso), con efecto agonista alfa adrenérgico, inhibidor de la síntesis de prostaglandinas y de la monoaminoxidasa. Está aprobada para el tratamiento de demodicosis generalizada en la dilución de 0,025% o 250 ppm por litro de agua y aplicada cada 14 días; la aplicación de amitraz debe estar precedida por el baño con un shampú (es de elección del autor la clorhexidina 10%) que permita la remoción de costras, escamas, secreciones y bacterias. Los pacientes con manto de medio a largo deben rasurarse y mantenerse cortos durante todo el tratamiento. Con la intención de mejorar la eficacia clínica del amitraz, varios protocolos no aprobados han sido puestos en práctica; si bien estos protocolos han sido mas efectivos en el control de la enfermedad, mayores efectos colaterales fueron reportados. Así, la aplicación semanal de 0,05% o 500 ppm, 0,06% o 600 ppm y (en la experiencia del autor) 0,1% o 1000 ppm han sido considerados mas efectivos. Estudios experimentales arrojaron como altamente efectivo la aplicación de amitraz 1,25% cada 7 días en casos considerados como ´demodicosis recalcitrantes´, seguidos de la aplicación durante 3 días consecutivos del antídoto específico de amitraz. Es consejo del autor, comenzar el tratamiento con amitraz al 0,05% cada 7 días y en caso de falta de mejoría clínica, aumentar la concentración en la misma frecuencia 1,2,3,5,7. Amitraz debe ser aplicado en ambientes bien ventilados, evitar su uso en pacientes diabéticos, hembras preñadas y en cachorros de menos de 2 meses de edad, se debe aplicar en todo el cuerpo con esponja y guantes, no comer, no beber ni fumar durante su aplicación, no se debe dejar secar al sol por la posibilidad de fotosensibilidad, no debe ser manipulado por personas asmáticas, diabéticas, embarazadas o con Mal de Parkinson, se debe preparar en el momento de aplicación, cuidar muy bien que el producto no este vencido, tapar inmediatamente de usado el envase, no enjuagar ni secar con toallas, evitar el contacto del paciente con piletas, mar e incluso el rocío durante el tratamiento, aplicar con el manto seco y evitar la interacción medicamentosa con sedantes como xilazina y medetomidina, drogas contra la hipertensión arterial y psicofármacos. En caso de toxicidad (vómitos, somnolencia, irritación cutánea, bradicardia, hipotensión, hiperglucemia), los antídotos específicos a usar son yohimbina 0,1 mg/kg cada 24 hs o atipamezol en la misma dosificación y frecuencia. Amitraz tiene una eficacia reportada en 2/3 de los casos de DCG juvenil y 1/3 en los casos de DCG de comienzo adulto 1,2,3,5,7. Lactonas macrocíclicas. Es un grupo de drogas antiparasitarias de amplio espectro, producidas por la fermentación de varias especies de actinomicetes y que presentan acción contra parásitos internos y externos (endectocidas). Todos estos agentes comparten el mismo mecanismo de acción: en invertebrados se unen a receptores de ion cloro regulados por el glutamato en la unión neuromuscular, provocando parálisis no espástica y muerte del parásito; en mamíferos pueden actuar en los neuroreceptores de ion cloro activados por el GABA que se encuentran en SNC y su amplio margen de seguridad en estas especies está dado por la dificultad que presentan para atravesar la barrera hematoencefalica. Así todo, existen pacientes susceptibles a estas drogas y que a las dosis indicadas para tratar DCG puede provocarles el coma y la muerte. Una de las causas que contribuye a la toxicidad en los mamíferos es la mutación del gen MDR 1 (ABCB 1), que codifica la glicoproteína P (glicoproteína de la permeabilidad) y que permite la concentración de lactonas macrocíclicas en SNC cien veces mas que pacientes no mutantes. Razas como Collie Rough, Viejo Pastor Ingles, Pastor de Shetland y sus cruzas son las mas predispuestas a presentar esta mutación del gen MDR 1, aunque en realidad ninguna raza, ni aún los mestizos están exentos. Para detectar tempranamente la aparición de efectos colaterales, se recomienda el aumento paulatino de la dosis durante los primeros días de tratamiento, monitoreando al paciente durante el curso del tratamiento en su totalidad; existe también un estudio genético capaz de detectar mutación del gen MDR 1 (mutación que se denomina MDR 1 1 delta o ABCB1 1 delta) en el cuarto exón del mismo, estudio que se lleva a cabo en la Universidad de Washington (Dra Katrina Mealey, VCPL@vetmed.wsu.edu). Por otro lado, un informe mas reciente indica que esta mutación no sería la única causa por la cual los pacientes sufren de intoxicación subcrónica 8. En caso de signos de toxicidad como midriasis, somnolencia, ataxia, ceguera, incoordinación, el tratamiento es sintomático y de sostén, no existiendo antídoto específico para las lactonas macrocíclicas. Cabe recordar que este grupo de drogas no están aprobadas para el tratamiento de DCG, con excepción de moxidectina spot-on y milbemicina oxima, esta última en algunos países de la Unión Europea 1,2,3,4,5,6,7. Ivermectina: es de las lactonas macrocíclicas mas utilizada en el tratamiento de demodicosis canina; está aprobada para la prevención del gusano cardíaco a razón de 6 microgramos/kg cada 30 días. Sin embargo, su uso extra posología ha sido uno de los tratamientos mas eficaces para DCG a razón de 0,3 a 0,6 mg/kg/día vía oral. Dada la posibilidad de efectos secundarios, se aconseja comenzar con 0,05 mg/kg/día e ir aumentando gradualmente la dosificación en días sucesivos hasta llegar a la dosis terapéutica deseada; en caso de signos nerviosos durante los primeros días de tratamiento, se aconseja el cambio de medicación, mientras que si la intoxicación se da luego de varias semanas, se podría reducir la dosis a la mitad y aun así obtener buenos resultados. La eficacia reportada es de 2/3 de los casos de DCG tanto de comienzo juvenil como de adulto 1,2,3,5.

Doramectina: se la indica a razón de 0,6 mg/kg/7 días subcutáneo; algunos estudios también han utilizado la misma dosis y frecuencia vía oral con muy buenos resultados y para dos pacientes que no habían respondido correctamente se la utilizó 2 veces por semana, logrando una muy buena evolución aunque con manifestación de toxicidad en uno de ellos. La realidad indica que hasta que no se obtengan mas estudios sobre esta droga respecto a su eficacia y toxicidad, se aconseja utilizar otras lactonas macrocíclicas como ivermectina o moxidectina 1,2,3,5. Milbemicina oxima: su uso está aprobado como prevención del gusano cardíaco y para el control de parásitos intestinales. Varios estudios indican que milbemicina oxima es efectiva en el tratamiento de demodicosis canina generalizada a razón de 0,5 a 1 mg/kg/día vía oral (dosis aprobada en varios países de Unión Europea), aunque los mejores resultados se han reportado a razón de 2 mg/kg/día. Es mejor tolerada que el resto de las lactonas macrocíclicas (menores efectos tóxicos sobre el paciente), aunque por otro lado presenta un costo mucho mas elevado. Es una droga de mayor eficacia en casos de DCG juvenil que de comienzo adulto 1,2,3,5,7. Moxidectina: su uso está aprobado como preventivo del gusano cardíaco a razón de 3 microgramos/kg cada 30 días o 0,17 mg/kg/6 meses inyectable subcutáneo; es la droga de elección del autor y se administra a razón de 0,2 a 0,5 mg/kg/dia vía oral con muy buenos resultados en DCG. Aunque no se ha demostrado la resistencia de Demodex spp., en la experiencia del autor, algunos casos que no respondieron satisfactoriamente a ivermectina, fueron curados con moxidectina. También se puede obtener moxidectina bajo la presentación spot-on combinada con imidacloprid; la posología indicada para esta última es de aplicación mensual aunque su uso no aprobado mas frecuente (cada 7 a 14 días) ha sido reportado ser mas eficaz. Moxidectina spot-on parece ser mas indicada para casos leves 1,2,3,5.

Tratamiento de la infección bacteriana secundaria. La piodermia secundaria esta rápidamente presente en la mayoría de los casos de DCG bajo la forma de foliculitis-forunculosis-celulitis bacteriana. Contribuye a empeorar la inmunosupresión y pone en riesgo la vida del paciente dada la posibilidad de septicemia. En opinión del autor, la mayoría de los casos presenta a Staphylococcus pseudintermedius como agente causal, aunque también están descriptas otras especies de Staphylococcus y Pseudomonas. Cefalosporinas de primera generación (cefalexina, cefadroxilo a razón de 20 mg/kg/ 12 hs,) y amoxicilina con ácido clavulánico (25 mg/kg/12 hs) suelen ser los antibióticos de primera elección y en casos de Gram negativos, la terapia antibiótica deberá basarse en el resultado del cultivo-antibiograma. Es de elección del autor, el uso de la combinación cefalexinarifampicina (20 mg/kg/12 hs y 5 mg/kg/día respectivamente) para los casos de Staphylococcus pseudintermedius meticilino resistentes (MRSP) por un máximo de 3-4 semanas, dada la posibilidad de hepatotoxicidad. El tratamiento antibiótico debe ser de al menos 2 semanas posteriores al control clínico de la infección 1,2,3,5,7 . El tratamiento tópico con shampúes es muy beneficioso en los casos de demodicosis generalizada con infección bacteriana superficial o profunda y es importante recordar que estos pacientes deberían ser rasurados previo a comenzar el tratamiento y mantenidos con manto corto durante la duración del mismo. Los shampúes mas utilizados son peróxido de benzoílo (POB) al 2,5% que presenta una acción de lavado folicular, aunque hay que tener en cuenta que suele ser irritante y muy astringente por lo que debe ser asociado a la aplicación de una loción humectante y shampú de clorhexidina 210% (de elección para el autor). La terapia con shampúes está indicada 1 a 2 veces por semana 1,2,3,5.

Puntos a tener en cuenta en todo paciente con demodicosis generalizada. Los controles deben ser mensuales, con raspados cutáneos en cada uno de ellos; el tratamiento acaricida debe continuarse hasta 30 días posteriores al segundo raspado sucesivo negativo; se deben efectuar entre 4 y 6 raspados cutáneos en un control dado para que el paciente sea considerado negativo; en caso de presentar pododemodicosis, las patas siempre serán puntos a raspar en cada control; los pacientes con DCG de comienzo juvenil no deberían destinarse a la reproducción y deberían ser esterilizados durante el tratamiento; control hasta 1-2 años posteriores al retiro de la medicación acaricida por la posibilidad de recidiva; evitar drogas inmunosupresoras durante este período; si la recidiva es dentro de los 3 meses de quitada la medicación, puede retomarse el mismo tratamiento aunque mas extendido en el tiempo; si la recidiva es luego de los 3 meses (generalmente luego de los 7 meses) de haber quitado el tratamiento, es necesario cambiar de droga acaricida para intentar lograr la cura; se debe identificar toda enfermedad subyacente en casos de DCG de comienzo adulto, en caso de no hacerlo o no tratar la enfermedad primaria, el tratamiento acaricida podría extenderse muy a largo plazo o aun toda la vida; en experiencia del autor los casos de DCG de comienzo adulto sin causa inmunosupresora identificable suelen ser muy frecuentes, lo que dificulta aún mas su cura definitiva; prevenir o controlar otras dermatosis; proveer al paciente un alimento balanceado de buena calidad y controlar otras parasitosis 1,3,5.

Opciones terapéuticas no aconsejadas en demodicosis generalizada. Ivermectina pour-on o inyectable semanal, lufenuron, vitamina E, amitraz en la forma de collar antiparasitario, tratamientos homeopáticos, ronnel y selamectina spot-on o vía oral 1,5.

REFERENCIAS:

1) Mueller R. Treatment protocols for demodicosis: an evidence-based review. Vet Dermatol 2004, 15, 75-89.

2) Paradis M. New treatment protocols for canine demodicosis. Fourth World Congress of Vet Dermatol, Clinical Program Proceedings, p. 112-119, September 2000.

3) Mueller R. Demodicosis 2012: guidelines for therapy. Seventh World Congress Vet Dermatol, Proceedings of the Continuing Education Programme, p. 204-208, July 2012.

4) Paterson T. Canine generalized demodicosis. Wiley Blackwell, Advances in Vet Dermatol, Proceedings of the Sixth World Congress Vet Dermatol, p. 356-357, Hong Kong, Nov 2008.

5) Mueller R, et al. Treatment of demodicosis in dogs: 2011 Clinical Practice Guidelines. Vet Dermatol 2011.

6) Mealey K. Ivermectin sensitivity in collies is associated with a deletion mutation of the mdr 1 gene. Pharmacogenetics 2001; 11: 727-733.

7) Holm B. Efficacy of milbemycin oxime in the treatment of canine generalized demodicosis: a retrospective study of 99 dogs (1995-2000). Vet Dermatol 2003; 14:189-195.

8) Bissonnette S, et al. The ABCB 1 1 delta mutation is not responsible for subchronic neurotoxicity seen in dogs of non-collie breeds following macrocyclic lactone treatment for generalized demodicosis. Vet Dermatol 2009; 20: 60-66.

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