SÍNDROME TOS EN GATOS – Vet. Paola Pisano

SÍNDROME TOS EN GATOS – Vet. Paola Pisano
Unidad de Enfermedades Respiratorias, Cátedra de Clínica Médica, Hospital Escuela, FCV, UBA.
ppisano@fvet.uba.ar

X CONGRESO NACIONAL DE AVEACA – Congreso del Bicentenario
Bs. As., 8, 9 y 10 de Septiembre de 2010 -Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina

Llamamos tos al esfuerzo espiratorio que produce una expulsión brusca y ruidosa de aire desde los pulmones, en general en el intento de liberarlos de material extraño.
La tos es un reflejo que se inicia cuando irritantes químicos o mecánicos estimulan los receptores ubicados en faringe, laringe, tráquea, bronquios y pleura parietal (nótese que no hay receptores de tos en los
bronquiolos terminales ni en los alvéolos). El nervio vago conduce el estímulo hacia el centro de la tos en el tronco encefálico, y por la vía eferente de los nervios laríngeo, frénico e intercostales, la respuesta llega a la
glotis y músculos respiratorios, los responsables de ejecutar la tos.
A veces es difícil para el clínico, y mucho más para el propietario, diferenciar la tos en los gatos de otra signología como la disnea, arcadas y vómitos (que a veces siguen al episodio de tos), estornudos,
ronquidos y estertores de las vías aéreas superiores. Recordemos que los gatos fisiológicamente no jadean, si respiran con la boca abierta es signo de enfermedad grave.
Tradicionalmente se clasifica a la tos en “productiva” e “improductiva”. Esta clasificación resulta poco útil en medicina veterinaria: si bien a veces puede determinarse la presencia o ausencia de expectoración y
secreciones en el tracto respiratorio, los gatos más frecuentemente las degluten, o se pueden confundir con acúmulos de saliva que el paciente regurgita al no poder tragar por el acceso de tos o por dolor en las
fauces. También pueden tener vómitos al final del acceso de tos y estos confundirse con expectoraciones.
Actualmente se prefiere diferenciar la tos según su sonoridad: discreta cuando es suave y poco manifiesta, y sonora cuando es resonante y fácilmente reconocible. Esta clasificación, muy útil en los perros, nuevamente es menos útil en los gatos, quiénes generalmente tosen de manera menos evidente y sonora. Igualmente podemos decir que las causas más frecuentes de tos sonora en los gatos son el asma y los parásitos
pulmonares, y de tos discreta las neoplasias, la fibrosis pulmonar y las bronconeumonías.
Otra particularidad de la especie es que los gatos cardiópatas en general no tosen, y las patologías alveolares, mediastínicas y pleurales también muy rara vez causan tos.

Ruta diagnóstica:
En la reseña tendremos en cuenta las particularidades ya mencionadas de la especie, la edad y las predisposiciones raciales (por ejemplo la mayor prevalencia de asma en los siameses).
La anamnesis deberá ser particularmente exhaustiva y detallada. Se indagará sobre:
– Presencia de tos, características, intensidad, frecuencia, momento del día en que se manifiesta, tiempo de evolución, presentación al comer, al tomar agua, aumento en alguna estación del año.
– Presencia de otros signos clínicos respiratorios o no.
– Antecedentes vacunales.
– Posibilidad de exposición a virosis, humo u otros irritantes ambientales, y a cuerpos extraños.
– Si otros animales que conviven con el paciente presentan signología.
– Verificar la posibilidad de un trauma remoto o reciente.
– Si existe o precedió a la signología intolerancia al ejercicio.
– Considerar el hábitat del gato, si es salidor o no.
– Evaluar la respuesta al tratamiento realizado hasta el momento.
El examen físico deberá ser minucioso y revelar otros posibles signos clínicos de enfermedad respiratoria, como secreción nasal, deformaciones torácicas, alteraciones a la auscultación o del patrón respiratorio, etc.
Siempre recordar hacer el reflejo tusígeno, para asegurarse de que el signo que relata el propietario es similar al observado por el clínico, y para poder evaluar directamente el tipo y carácter de la tos.

Métodos complementarios:
Para complementar el examen físico, y según la signología encontrada, pueden solicitarse análisis de rutina como hemograma y bioquímica, serológicos (toxoplasmosis, criptococosis), coproparasitológicos, etc.
El método complementario de mayor utilidad en estos pacientes será la radiología torácica, solicitando por lo menos dos incidencias (frente y perfil). Para evaluar la porción dorsal del parénquima pulmonar preferiremos la incidencia dorsoventral, la de elección en pacientes disneicos por ser la posición más confortable para el paciente. Si preferimos examinar en detalle la porción ventral del pulmón y el lóbulo accesorio indicaremos la incidencia ventrodorsal. En cuanto a las incidencias latero-laterales, tener en cuenta que se visualizará mejor el lateral solicitado en detrimento del otro.
Si la radiografía evidencia un aumento del patrón intersticial y alveolar (compatibles con neumonía, edema, fibrosis pulmonar) puede indicarse un lavaje broncoalveolar con el objetivo de tomar muestras para cultivos y citología, o punción pulmonar con aguja fina y citología.
Si prevalece un patrón bronquial (compatible con asma felino, parasitosis pulmonar) puede indicarse un lavaje traqueal y broncoalveolar obteniendo nuevamente muestras para cultivos y citología.
Si se evidencia una o varias masas o nódulos puede indicarse una tomografía computada para delimitar más certeramente las lesiones, o más frecuentemente en nuestro medio ecografía torácica. Si las lesiones
están proximales a la pared torácica puede realizarse punción pulmonar ecoguiada para tomar una muestra para citología. De no ser así, deberá tomarse una biopsia por toracotomía. La ultrasonografía torácica es
además de gran utilidad en la exploración del tórax en presencia de colecta pleural.
Las muestras para cultivo se remitirán en un recipiente estéril, o para citología en heparina o EDTA. Además se prepararán varios extendidos finos sobre portaobjetos. En casos sospechosos de tuberculosis debe
también solicitarse la tinción de Ziehl-Neelsen.
La broncoscopía se indica para el diagnóstico y remoción de cuerpos extraños, ante la presencia de neoplasias en las vías aéreas, pudiéndose además tomar biopsias de las lesiones sospechosas, o para
localizar apropiadamente el lóbulo a someter a un lavaje broncoalveolar.

Tratamiento:
No hay una indicación firme para el uso de antitusivos en gatos, ya que suelen responder a los tratamientos indicados para cada patología de base.
Las drogas que se utilizan con mayor frecuencia son:
Glucocorticoides:
Son fundamentales en procesos alérgicos, asma felino y fibrosis pulmonar, y en el control de la inflamación asociada a la tos.
La droga de primera elección es la prednisolona, de 0,5 a 1 mg/kg cada 12 a 24 horas, indicando descenso paulatino de la dosis hasta la menor efectiva.
Si bien los gatos generalmente toleran el uso prolongado de corticoides, para evitar los conocidos efectos indeseados de su administración crónica sistémica (tendencia a la obesidad, predisposición a la diabetes,
etc.), se prefiere usar los aerosoles de dosis medida por vía inhalada, con corticoides como budesonide, dexametasona, betametasona o fluticasona. La ventaja de estas drogas, sobre todo de la fluticasona, radica
en que presentan un alto metabolismo de primer paso en el hígado, por lo que no se distribuyen al resto del organismo y tienen su acción local y efectiva en el tracto respiratorio.
La administración de la medicación por vía inhalada requiere el uso de una aerocámara, un sencillo entrenamiento del propietario y una adaptación del paciente. Existen aerocámaras comerciales valvuladas,
cuya utilización es aconsejable, pero pueden fabricarse caseramente con mascarillas o botellas descartables. Como no podemos forzar la respiración del felino al momento de la aplicación del producto,
éste se aplica en la aerocámara y se la deja colocada a modo de mascarilla para que el paciente inspire de 7 a 10 veces dentro de ella, asegurándose así la inhalación de los fármacos.
Los corticoides inhalados permiten suspender la terapia sistémica luego de un período de inducción de 7 a 14 días. Pueden utilizarse en combinación con broncodilatadores (por ejemplo fluticasona más salmeterol)
con efecto sinérgico.
Broncodilatadores:
Del grupo de las metilxantinas se destaca la teofilina, inhibidora de la fosfodiesterasa, que relaja el músculo liso bronquial y también inhibe las interleuquinas 4 y 5 pulmonares. La dosis aconsejada es de 4 a 8 mg/kg
c/ 8-12 hs, PO.

Entre los beta-agonistas se utilizan el salbutamol y el salmeterol por vía inhalada. El salbutamol tiene acción corta pero rápida, alcanzando su pico de acción a los 3 minutos, de uso ideal durante el episodio asmático
agudo. El salmeterol sólo se presenta en aerosoles combinado con fluticasona; es un broncodilatador de acción sostenida pero de acción retardada, por lo que no puede utilizarse en la urgencia pero sí en el
mantenimiento con un intervalo posológico de 12 horas. Los efectos colaterales de estas drogas citados en pacientes humanos (temblor, nerviosismo, taquicardia, palpitaciones, agitación, diarrea) no han sido
reportados en medicina veterinaria.
Otras drogas:
Los mucolíticos y expectorantes (como la bromhexina y la acetilcisteína), antihistamínicos e inhibidores de los leucotrienos no han demostrado ser efectivos en el tratamiento de los gatos con tos.
Los antibióticos se utilizan en pacientes con infecciones y tos aparentemente productiva (neumonías, complicación de bronquitis crónica o asma, bronquiectasias), siendo de primera elección el uso de
amoxicilina combinada con ácido clavulánico (22 mg/kg cada 8 horas PO). En pacientes graves que no toleran la vía oral, puede indicarse ampicilina 22 a 30 mg/kg EV c/8 horas combinada con enrofloxacina 5
mg/kg EV c/24 horas.
Tratamiento de apoyo:
Consiste en una serie de medidas adicionales coadyuvantes del tratamiento específico independientemente de la patología de base.
Es fundamental el control de peso o su reducción en aquellos pacientes que así lo requieran, ya que los depósitos de grasa intraabdominales e intratorácicos constituyen de por sí un obstáculo para la respiración
normal. Un programa de descenso de peso no será efectivo sin la indicación de ejercicios, los que deben ser suaves. Esto es difícil de lograr en los gatos, aconsejándose por ejemplo esconder pequeñas cantidades
de comida en la casa para motivarlos a explorar y “cazar” su ración y así incrementar su actividad física.
Es muy importante también evitar los irritantes ambientales como humo, tabaco, polvo, aerosoles, sahumerios, velas aromáticas; poner filtros en los aires acondicionados; tener especial cuidado con el
material de las bandejas sanitarias; ventilar los ambientes; pasar la aspiradora con frecuencia, evitar levantar polvo al limpiar los hogares y los cambios bruscos de temperatura.
Debe promoverse la humidificación de las secreciones a través de nebulizaciones, durante 10 a 30 minutos dos a tres veces por día, pudiendo realizarse sólo con solución fisiológica o con el agregado de
medicaciones. En los gatos es más sencillo realizar las nebulizaciones con el paciente dentro de la jaula transportadora, con sus ventilaciones convenientemente tapadas con nylon transparente, pero de este
modo no puede precisarse qué dosis de la droga estará inhalando el paciente, por lo que es preferible no administrar medicaciones de esta manera y realizar la nebulización sólo con solución fisiológica.

Asma Felino: la causa más frecuente de tos en los gatos.
El asma felino es una patología inmunomediada de curso crónico con alta incidencia en nuestro medio.
Cuando se lo diagnostica en estadíos iniciales y convenientemente tratado tiene buen pronóstico, pero, por las características propias de los felinos, la signología puede pasar desapercibida al propietario, y al
momento del diagnóstico pueden haber ocurrido cambios crónicos y degenerativos en el parénquima pulmonar y en los bronquios, lo que dificulta y a veces hace inútil el tratamiento.
Se observan diferentes presentaciones de la enfermedad, desde signos leves e intermitentes hasta severos que ponen en riesgo la vida.
El asma se caracteriza por la hiperreactividad del árbol traqueobronquial frente a diversos estímulos, causando episodios reversibles de broncoconstricción. Los signos característicos son tos, sibilancias e
intolerancia al ejercicio, y son el resultado de la disminución del pasaje de aire por las vías aéreas, las que están estrechadas por el excesivo acúmulo de moco y edema de las paredes, además de la
broncoconstricción. La tos también se produce por la estimulación de los mecanorreceptores del epitelio bronquial.
Ciertas particularidades del árbol bronquial felino serían responsables del desarrollo de asma en esta especie, como el menor diámetro bronquial en comparación con su tamaño corporal, la mayor cantidad de
músculo liso en la pared bronquial, mayor proporción de cartílago elástico que hialino y la mayor cantidad de mastocitos, células globosas y glándulas submucosas.
Pequeños cambios en el diámetro de las vías aéreas provocan importantes obstrucciones al pasaje de aire, por lo que la terapia que logre ligeros incrementos en el tamaño de las vías aéreas causará una significativa
mejoría en los signos clínicos. Las vías aéreas respiratorias de los pacientes asmáticos están crónicamente inflamadas, estén presentes los signos clínicos o no.
El asma se presenta en pacientes de todas las edades y razas, pero es más frecuente en siameses y en animales jóvenes o de edad media. El paciente típico está excedido de peso o es obeso, y realiza poca
actividad física.
No hay una prueba de laboratorio patognomónica para esta patología: el diagnóstico se basa en los signos clínicos y los hallazgos radiográficos. Los métodos complementarios son útiles para descartar otras causas
compatibles con la signología presente.
A la auscultación pueden detectarse sibilancias espiratorias, aumento del murmullo vesicular y hasta rales crepitantes, sobre todo si existe una neumonía secundaria, pero también la auscultación puede ser
absolutamente normal. En la presentación habitual no se presentan infecciones secundarias, pero en cursos crónicos sin tratamiento, con presencia de bronquiectasias, sí son un hallazgo común.
En las crisis agudas los pacientes se presentan con marcada aflicción respiratoria: respiración a boca abierta, disnea espiratoria, taquipnea y cianosis.
Las radiografías de tórax se caracterizan por la presencia de un patrón bronquial evidente por el engrosamiento de sus paredes, que se describen como “rosquillas” en los cortes transversales del bronquio,
o “vías de tren” en los cortes longitudinales. También puede haber un aumento del patrón intersticial, y más raramente del alveolar. Por la obstrucción espiratoria y el aumento del volumen residual puede haber
evidencias de hiperinsuflación: radiolucidez, aplanamiento y desplazamiento del diafragma hacia caudal.
Otro hallazgo característico es el aumento de la radiodensidad del lóbulo derecho medio por su colapso, tal vez por obstrucción de su bronquio principal. En casos crónicos o no tratados puede encontrarse dilatación
y ruptura de los bronquios (bronquiectasias). La ausencia de cambios en las radiografías no descarta la presencia de asma.
La citología del material recuperado de las vías aéreas por lavaje broncoalveolar revela inflamación, secreciones mucosas y alto número de eosinófilos pero también neutrófilos y macrófagos. La histopatología
típica revela hiperplasia e hipertrofia del aparato mucosecretante, engrosamiento del músculo liso y erosión epitelial asociada con infiltrado eosinofílico.
Dadas las diferentes manifestaciones y severidad de los signos clínicos, y para agrupar a los pacientes con características similares y así poder establecer un tratamiento racional, Padrid5
propone la siguiente estadificación:
Grado I. Pacientes que presentan signos intermitentes, es decir, no diariamente. Los pacientes que sí presentan signos diariamente se clasifican en:
Grado II: Leves: entre los episodios de tos y/o disnea los pacientes se comportan normalmente.
Grado III: Moderados: entre los episodios de signología clínica presentan intolerancia al ejercicio, no descansan correctamente porque despiertan por las noches a causa de los signos. Sin embargo, éstos no
son constantes y no se evidencia aflicción respiratoria entre los episodios.
Grado IV: Severos: los signos son continuos, los pacientes no pueden dormir, ni toleran el decúbito adoptando una posición ortopneica y/o disnea manifiesta; los signos clínicos se presentan en la mayor parte
del día alterando su conducta habitual.
La cura del asma es prácticamente imposible, salvo que se identifique uno o pocos alergenos e irritantes que desencadenen la signología. En los casos de asma no tratados los signos clínicos disminuyen y
aumentan natural y espontáneamente.
Según la gravedad y frecuencia de los signos clínicos, teniendo en cuenta la estadificación de Padrid, será el tratamiento indicado.
Los pacientes de grado I, pueden ser tratados con salbutamol spray durante el episodio agudo, o con teofilina PO de forma crónica. Si aumenta la frecuencia de los episodios pasan al tratamiento del grado
siguiente. Los felinos clasificados en los grados II y III, tienen un componente inflamatorio más agresivo en la patología. Pueden tratarse con prednisolona y disminuir la dosis progresivamente acorde a la evolución,
continuando con medicación inhalada (fluticasona 125 mcg más salmeterol 25 mcg en aerosol con aerocámara 2 veces por día). No debe suspenderse el tratamiento pese a la remisión de los signos clínicos
por la mencionada persistencia de la patogenia inflamatoria.
Los pacientes de grado IV tienen signos severos que comprometen la vida del paciente, y requieren un tratamiento inicial agresivo: dexametasona 1 a 2 mg/kg EV o IM, salbutamol aerosol con aerocámara cada
30 minutos, oxigenoterapia, hasta la remisión de la crisis aguda para continuar con el tratamiento indicado para los pacientes crónicos de grados II y III.
Los pacientes en tratamiento inhalado de mantenimiento podrán requerir el agregado de la medicación oral en las reagudizaciones, ya sean estacionales o por cambios ambientales.
Los antibióticos sólo deben indicarse si hay firmes indicios de una infección bacteriana concomitante.
Debe insistirse en la necesidad de un cuidadoso control ambiental.

Aelurostrongylus abstrusus:
Este nematodo pulmonar puede también ser causa de tos, sobre todo en gatos jóvenes. En los gatos adultos puede cursar de forma asintomática, o en casos severos asociarse a neumonía bacteriana. Las
radiografías de tórax indican un aumento de un patrón bronquial en la mayoría de los casos, pero también intersticial o alveolar. La fuente de contagio son las babosas o caracoles que pudieron ser ingeridas por los
gatos, y también se presenta transmisión a través de huéspedes paraténicos (ratas, ratones, aves).
Se diagnostica a través del análisis de materia fecal, observándose las larvas que fueron expectoradas y deglutidas por el paciente.
El tratamiento indicado es fenbendazol (50 mg/kd/día mínimo 5 días), o ivermectina 0,4 mg/kg SC.
La necesidad de diferenciarlo clínicamente del asma felino justifica realizar el tratamiento antiparasitario adecuado a todos los gatos con tos para poder descartar a estos parásitos como causales de la signología.

Bronconeumonía:
Las bronconeumonías en los gatos son generalmente secundarias a enfermedad pulmonar crónica, aspiración, inmunosupresión viral (Vif-Vilef) o cuerpo extraño. La infección bacteriana puede estar
ocasionada por los agentes Mycoplasma, Bordetella, Pasteurella y Salmonella, entre otros, la infección micótica más frecuente en nuestro medio es por Cryptococcus, y pueden coexistir infecciones protozoarias
(Toxoplasma) o virales (PIF, Calicivirosis, Herpesvirosis).
También deben tenerse presente en el diagnóstico diferencial al Mycobacterium bovis y M. tuberculosis, endémicos en nuestro país.

Neoplasias:
Las neoplasias pulmonares en los gatos pueden ser primarias (adenoma, adenocarcinoma broncoalveolar) o metastásicas. Suelen presentarse en gatos añosos (entre 10 y 14 años), que manifiestan tos o disnea y
alteraciones a la auscultación. La radiografía torácica aproxima al diagnóstico, confirmándose en algunos casos por punción pulmonar y citología.

Cuerpos extraños:
Pueden ser causa de tos aguda si se localizan en la tráquea o en el árbol bronquial. Pueden acompañarse de halitosis y de infección bacteriana secundaria.

Fibrosis pulmonar
Más frecuente en gatos gerontes, suele cursar con taquipnea o disnea restrictiva mixta además de la tos. A la auscultación puede detectarse desde un aumento del murmullo vesicular hasta sibilancias y
crepitaciones.
Los cambios radiográficos suelen ser difusos, y abarcan aumentos del patrón intersticial o broncoalveolar. El diagnóstico se confirma por histopatología, pero lamentablemente la muestra tomada puede no ser
representativa dada la heterogénea distribución de los cambios histológicos. Puede existir concomitantemente una neoplasia pulmonar. La respuesta al tratamiento a base de corticoides y
broncodilatadores es pobre, y la sobrevida varía entre semanas y meses.

Rinitis y patologías de las vías aéreas superiores:
Estas patologías también pueden causar tos en los gatos, pero suelen estar acompañadas de signos localizadores predominantes como secreción nasal, deformación facial, estertores, cambios de fonación,
disfagia, o disnea inspiratoria.

Conclusión:
La tos en los gatos es de aparición frecuente en la clínica diaria. Una cuidadosa anamnesis y un examen clínico exhaustivo, sumados a una correcta interpretación de los análisis complementarios, permitirán un
diagnóstico etiológico definitivo y una terapéutica adecuada. La instauración de un tratamiento sintomático sin un diagnóstico etiológico preciso sólo retrasará el arribo a éste, pudiendo esa demora dejar secuelas
irreparables en el paciente.

Bibliografía:
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