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Rocco. ¿Cómo encontrar lo que no podemos ver? Escribre: Dr. Héctor Barbenza – Embajador Eukanuba

En el presente artículo describiré un caso de seguimiento clínico hasta llegar a la sospecha de lo que fue el diagnóstico definitivo ya que su presentación no era la habitualmente esperada y descripta en la literatura.

Historia

Canino macho de raza Schnauzer miniatura esterilizado,  nacido en mayo de 2012.

Anamnesis

Se presenta a consulta a mediados de agosto de 2014 con historial de microlitiasis de larga data, y con alimentación balanceada para dicha situación. Ante esta presentación se hace interconsulta nefrourológica donde se realiza ecografía abdominal que detalla la presencia de abundante microlitiasis/arenilla en la vejiga urinaria, próstata atrofiada por su condición de esterilizado y riñones sin particularidades.

Se reealiza toma de muestra de orina por cistocentesis para urianálisis y cultivo donde no hubo desarrollo bacteriano, la densidad urinaria era de 1030, pH 6.5 y el sedimento mostraba abundante cantidad de urato amorfos.

La tabla siguiente muestra los resultados del hemograma y la bioquímica sanguínea:

Ht 36%

GR 5.540.000 mm3

GB 11.000 mm3 con fórmula leucocitaria normal

Hg. 12.0 g%

Plaq. 289.000 mm3

Indices hematimétricos normales

Uremia 23 mg/dl

Creat. 0.75 mg/dl

FAS 346 U/l

Proteínas totales 6.4 g/% albúmina 3.1 g/%

Fosfatemia 5.5 mg/dl

Colesterol total 310 mg/dl

Triglicéridos 80 mg/dl

Calcemia 11.0 mg/dl

Para fines de marzo de 2015 comienza con síntomas de cistitis, se lo medica con Enrofloxacina 50 mgs cada 24 horas y se pide control ecográfico y radiológico, pero en el mientras tanto se produce una obstrucción uretral que se resuelve con flujo retrógrado bajo sedación.

Se realizan las imágenes siendo el resultado radiográfico imagen compatible con litiasis radiodensas múltiples pequeñas en lumen vesical, (ver Rx al final del trabajo), y la ecografía refiere a imagen compatible con cistitis y presencia de abundante sedimento en suspensión de aspecto mineral sin otra particularidad.

Durante el mes de abril de 2015 tiene varios episodios obstructivos por lo que se decide la realización de uretrostomía permanente la cual se realiza el 21 de abril del mismo año 2015. El examen de los cálculos determina que son oxalato de calcio.

Llama la atención la lenta recuperación de la anestesia y los estudios prequirúrgicos donde presentaba una leve anemia y valores alterados de uremia y creatininemia en menos, según tabla adjunta

GR 4.630.000 mm3, GB16400 mm3 Ht 30%, Hg 11.36 gr/dl

Uremia 7 mg/dl, Creatininemia 0.3 mg/dl proteínas totales 4.8 gr/dl.

Conclusiones

Considerando raza, producción excesiva de cristales urinarios y valores de uremia y creatininemia muy bajos, se solicita efectuar una ecografía Doppler ante la sospecha de  alguna anomalía vascular porto sistémica (AVPS) o anastomosis porto sistémica (APS).

La conclusión del estudio da una imagen compatible con AVPS extrahepática, se observa vaso comunicante con velocidad de flujo, (VF) de 45 cm/seg,  posiblemente sea gastroduodenal o gastroepiploica.

Se aconseja la intervención quirúrgica para reducción de la comunicación, pero los propietarios no aceptan la misma y prefieren mantener una dieta apropiada a su dolencia y tratamiento con Lactulosa, disacárido no absorbible que disminuye la absorción de productos nitrogenados en el intestino. Así trascurre el tiempo, manteniéndose la eliminación permanente de urolitos pequeños hasta principios de octubre de 2015 donde al salirse de su dieta estricta convulsiona sospechándose una posible encefalopatía hepática.

Se reacomoda a su dieta habitual pero ante la cantidad de urolitos formados se decide evaluar su alteración portosistémica y se realiza nuevo ecodoppler a principios de abril de 2016 donde se observa incremento del tamaño del vaso comunicante a 0.70 cm con velocidad de flujo en vena cava caudal mayor a 130 cm/seg; microhepatía severa y renomegalia bilateral.

La bioquímica sanguínea muestra alteraciones en las transaminasas, GPT 135U/l, GOT 101 U/l con valores normales de uremia, creatininemia y proteinemia, como así también el hemograma.

Se decide intervenir quirúrgicamente para reducir la anastomosis a mediados de abril de 2016, recuperándose favorablemente de la intervención, y al poco tiempo ya no hay formación de urolitos y su carácter se torna más vital y activo.

Consideraciones especiales

Durante la alimentación, una gran carga de nutrientes, sobre todo proteínas y toxinas entéricas, deberían ser metabolizadas en el hígado a través del sistema porta, pero ante la presencia de una anastomosis porto sistémica dichos elementos van directamente a la circulación general.

La anastomosis venosa portosistémica puede ocasionar alteraciones clínicas indefinidas y por lo tanto puede ser de difícil diagnóstico.

La circulación portal es importante en el trofismo del hígado ya que le aporta sustancias nutritivas, metabólicas y hormonales provenientes del canal alimentario.

Las manifestaciones encefalopáticas se asocian con el incremento en sangre del amoníaco, ácidos grasos de cadena corta, y algunos otros metabolitos.

El diagnóstico definitivo de las anastomosis portosistémicas es el uso de la ultrasonografía Doppler, dándosele también importancia a la presencia de cálculos de uratos renales o vesicales.

El tratamiento indicado es la corrección quirúrgica del vaso aberrante.

En el esquema siguiente se muestran las comunicaciones más frecuentes indicadas por distintos autores.

Anastomosis portosistémicas descriptas en caninos y felinos. (Esquema de Fossum, Cirugía en pequeños animales, Intermédica, 1999)

A: Vena porta a vena cava caudal

B: Vena porta a ácigos

C: Vena gástrica izquierda a vena cava caudal

D: Vena esplénica a vena cava caudal

E: Vena gástrica izquierda, mesentérica anterior, mesentérica caudal a gastroduodenal

F: Combinaciones de las mencionadas

Epílogo

 Como final cabe destacar que el trabajo en equipo fue el camino que nos llevó al éxito.

Recordando la frase de Salomón: “La mejor victoria es la que ganan todos”, acá en este caso, Rocco fue el primer ganador, junto con sus propietarios, y luego todos los colegas que intervenimos en la resolución del caso.

Héctor Guillermo Barbenza

Médico Veterinario

MP 1648

 

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