PRURITO DE CABEZA Y CUELLO, ¿COMO LLEGAR AL DIAGNOSTICO? – DR MIGUEL ANGEL SCARPA

PRURITO DE CABEZA Y CUELLO, ¿COMO LLEGAR AL DIAGNOSTICO?
DR MIGUEL ANGEL SCARPA, MEDICO VETERINARIO
MVSCARPA@GMAIL.COM

XV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA
Bs. As. 24 y 25 de Setiembre de 2015
Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
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Muchas de las dermatopatías felinas suelen ser de difícil abordaje por estar mal caracterizadas clínicamente, implicando un gran desafío el obtener un correcto diagnóstico definitivo para poder implementar protocolos terapéuticos específicos; motivo por el cual a los fines de facilitar su identificación se intenta agruparlas dentro de patrones de reacción cutáneo que si bien en su mayoría son representativos de afecciones alérgicas, no son excluyentes de otras etiologías que pueden estar asociadas o ser la causa primaria de base; sin perder de lado que un proceso morboso puede manifestarse con varios de ellos. Estos patrones de reacción cutánea son cuatro;
– Prurito de cabeza y cuello o escoriaciones/ulceras de cabeza y cuello.
-Dermatitis papulocostrosa o dermatitis miliar
– Alopecia simétrica.
-Complejo granuloma eosinofÍlico (úlcera indolente. placa eosinofilica y granuloma eosinofÍlico)
El tema a tratar como su nombre lo indica contempla un dermograma regional de cabeza y cuello, donde se evidencia como signo clínico principal el rascado en respuesta al prurito que originan los distintos agentes etiológicos y que se traduce en la piel con lesiones traumáticas que generan escoriaciones, costras, ulceras , eritema y alopecia. Es de suma importancia aclarar que la dermatitis miliar caracterizada por lesiones papulo-costrosas generalmente asociadas también a prurito, cuando comparten el mismo dermograma, frecuentemente se superponen con el patrón de reacción cutáneo del prurito de cabeza y cuello, dificultando la distinción de las patologías presuntivas de base solo en la relación a los mismos; motivo por el cual sito a continuación la totalidad de los diagnósticos diferenciales posibles: otitis producidas por bacterias / levaduras / ácaros , sarna notoédrica, ,cheiletielosis, demodicosis. dermatofitosis, piodermia, pénfigo foliáceo, dermatitis alergia a la picadura de mosquito, dermatitis alérgica a la picadura de pulgas, alergia alimentaria y atopia felina (conceptoen discusión) actualmente llamada alergia no alimentaria, no a picadura de mosquitos, no a pulgas.
Es de suma importancia realizar una reseña completa, seguida de una anamnesis meticulosa donde no deberían faltar algunas preguntas de rigor como a que edad empezó a manifestarse clínicamente la afección y si involucra a los propietarios u otras mascotas, lugar inicial de aparición de las lesiones , descripción y evolución de las mismas, nivel de prurito y asociación con lesiones primarias,alimentación, tipo y frecuencia de tratamientos contra ectoparásitos en el animal, tratamientos recibidos y respuesta a los mismos. Todo paciente felino que asiste a la consulta aunque soloevidencie como único signo clínico prurito de cabeza y cuello debemos explorarlo en su totalidad para luego abocarnos con detenimiento a la zona corporal afectada, donde pondremos en práctica los métodos complementarios de primera elección.
– hisopado ótico con observación directa y citología de cerumen.
– raspaje,
– tricograma (observación directa de pelo).
– citología de piel.
Se debe seguir una ruta diagnóstica ordenada apuntando a identificar y/o eliminar el o los posibles agentes etiológicos causales del prurito, que de persistir se consideraría como” prurito limpio” asociado a un trastorno alérgico.

OTITIS: A partir de la zona corporal afectada la revisación se comienza desde los oídos evaluando si está afectado el pabellón auricular, el conducto auditivo o ambos. De ser posible debería visualizarsemediante la utilización del otoscopio el conducto auditivo para determinar si existe un proceso inflamatorio, lesiones, estructuras anómalas y presencia de cerumen. En el caso de hallarse cerumen se realiza un hisopado para recolectar material, se rueda sobre un portaobjetos y realiza unaobservación directa en búsqueda de ácaros (Otodectes cynotis) y posteriormente una citología paraevaluar presencia de cocos y/o bacilos y/o levaduras. Si bien la mayoría de las otitis son producidas
por ácaros y no por bacterias y levaduras debido a la falta de factores predisponentes (pabellones auriculares erguidos, conducto auditivo corto, amplio y bien ventilado) es un método complementarioque nunca debe faltar para confirmar otitis infecciosa y poder instaurar tratamientos específicos.

SARNA OTODECTICA: el agente etiológico es el ácaro Otodectes cynotis, que es un habitante del pabellón auricular y conducto auditivo externo el cual se alimenta de detritos celulares, restos epidérmicos y secreciones glandulares, generando inflamación ,prurito y aparición de secreción pardoscura característica compuesta por sangre, cerumen y exudados, que a veces puede progresar al pabellón auricular generando lesiones papulocostrosas y alopecia con escoriación secundaria al rascado Los tratamientos optativos son aplicación dentro del conducto auditivo de gotas con Amitraz/Vaselina dilución 1:29 c/3 días, Fipronil 2-4 gotas locales cada 10 días, Selamectina spot-on repetida a los 15 y 30 días, Moxidectina spot-on repetida a los 15 y 30 días e Ivermectina 1% dosis0,2-0,3mg/kg sc c/14 días.

SARNA NOTOEDRICA: El agente etiológico es el ácaro Notoedres cati, genera prurito intenso no estacional se expresa con patrón lesional de dermatitis miliar, excoriaciones, costras y alopecia comenzando por las orejas y continuando por cabeza, cuello, parpados, distal de miembros anterioresy periné (estos dos últimos lugares por el rascado y posición que adoptan los felinos al dormir), siendodiagnosticado por raspaje superficial. Debe realizarse tratamiento sobre todos los animales queconviven en el ambiente, las opciones terapéuticas son Ivermectina 0,2-0,3 mg/kg, vía SC, 2-3aplicaciones cada 14 días, Doramectina 0,2-0,3 mg/kg via sc 1 aplicación, Selamectina 2-3
aplicaciones spot-on c/15 dias, Moxidectina 2-3 aplicaciones spot-on c/15 días

CHEYLETIELOSIS: Los agentes etiológicos son la Cheyletiella blaker y parasitovorax, ácarossuperficiales de gran tamaño que a veces se evidencian macroscópicamente por descamación móvilsobre el manto del animal. Genera prurito y lesiones asociadas al trauma autoinflingido y reaccionesde hipersensibilidad que generan patrones de reacción cutánea de dermatitis miliar , alopecia, costras y escoriación con distribución generalizada, puede a su vez producir lesiones costrosas en puntas de orejas. El diagnostico se realiza mediante la observación directa del manto con lupa, improntas con cinta de acetato y raspajes superficiales para observación directa al microscopio, que nos ayudan aidentificar las formas adultas y los huevos. Los tratamientos más utilizados son aplicación de Fipronil
spray cada 15 dias, Selamectina spot on 2 aplicaciones c/15.30 días e Ivermectina 0,2-0,3mg/kg subcutánea 3 dosis a intervalos de 14 días.

DEMODICOSIS: Los agentes etiológicos son los ácaros Demodex cati y Demodex Gatoi. El primero aparece asociado a enfermedades o tratamientos que generan trastornos metabólicos severos o inmunosupresión, No genera prurito ni es fuente de contagio para otras mascotas. Se diagnostica por observación directa microscópica a partir del material obtenido de raspajes cutáneos profundos, debidoa que el mismo se halla en el folículo piloso. Y el segundo ácaro que no está relacionado conpatologías subyacentes produce prurito y es contagioso para otros felinos. Se diagnostica por la observación directa microscópica del material obtenido por raspaje superficial cutáneo. Las lesiones están localizadas en cara y cuello o son generalizadas y están caracterizadas por alopecia, eritema, descamación, dermatitis miliar, erosiones, costras, comedones e hiperpigmentación. El tratamiento incluye la aplicación de baños semanales a base de una solución de Amitraz al 0,015-0,025% (no recomendado por algunos autores), inyecciones subcutáneas de Moxidectina (400 mcg/kg, cada 10 días) o de Doramectina (0,6 mg/kg, una vez a la semana), o la aplicación spot-on de Selamectina cada 21.

PIODERMIA SUPERFICIAL: Si bien en un comienzo se describía en la bibliografía dermatológica como una patología de rara aparición en la actualidad se ha demostrado lo contrario. Está asociada generalmente a afecciones de tipo alérgico, enfermedades o tratamientos que generan trastornos metabólicos severos o inmunosupresión o enfermedades autoinmunes. Puede presentarse clínicamente como dermatitis miliar, dermatitis erosiva o ulcerativa o como lesiones del complejo granuloma eosinofílico. El diagnóstico se realiza por citología cutánea donde se evidencian microscópicamente neutrófilos con cambios degenerativos y figuras de fagocitosis. Los antibióticos de primera elección más utilizados para su tratamiento son Amoxicilina/ácido clavulánico 22mg/kg o 65mg gato chico, 125mg gato grande c/12hs por no menos de 21 días, Cefalexina 22-30 mg/kg vía oral, c/12hs no menos 21 dias, Cefovecin 8mg/kg cada 12/14 días, subcutáneo no menos de 2 aplicaciones ( se sugiere solo utilizarlo en animales con trastornos de comportamiento, intolerancia gastroentérica o con evidencia de resistencia bacteriana a antibióticos de primera elección).

DERMATOFITOSIS: Es una infección del folículo piloso y del estrato córneo de la epidermis por hongos queratinofílicos (Microsporum canis, Microsporum gypseum y Trichopyton mentagrophytes).Las lesiones pueden  estar distribuidas en forma local, multifocal o generalizada y caracterizadas por alopecia, eritema, seborrea, costras, dermatitis miliar, nódulos dérmicos y paroniquia. Su aproximación diagnostica se hace mediante la identificación por observación directa de hifas y esporas en el pelo (tricograma) , pero su confirmación requiere de un cultivo micológico. Las opciones terapéuticas son Griseofulvina micronizada 50 mg/kg/día Itraconazol 5-10 mg/kg/día,
Terbinafina 30-40 mg/kg/día.Si los baños son posibles utilizar Miconazol y/o Clorhexidina o ketoconazol. Es de suma importancia el control ambiental mediante la limpieza con lavandina diluida al 1:10 o solución de Enilconazol o Clorhexidina.

PENFIGO FOLIACEO: Enfermedad inmunomediada originada por el depósito de anticuerpos en las estructuras de unión de los queratinocitos ( desmosomas-hemidesmosomas), generando la destrucción de los mismos dejando focos de acantólisis intraepidermicas. En la mayoría de los gatos,el pénfigo foliáceo es una enfermedad leve y localizada que comienza con lesiones pápulo-pustulosas, quedando como secuela de su progresión erosiones y costras amarillentas, aunque puede diseminarse y convertirse en generalizado. El pénfigo foliáceo felino empieza comúnmente en la cabeza. Pero las lesiones también pueden afectar al conducto auditivo externo. Pueden tener una
supuración notable y costras alrededor de las patas o tejido ungueal (paroniquia caseosa) ,estas lesiones en el tejido ungueal pueden desarrollar onicodistrofia. Su diagnóstico presuntivo se puede hacer por citología de pústulas integras, donde se evidencian neutrófilos no degenerados con queratinocitos acantolíticos. Su diagnóstico definitivo es por histopatología donde se hallan pústulas neutrofílicas o eosinofílicas, predominantemente superficiales, con queratinocitos acantolíticos .Su tratamiento está basado en la utilización de glucocorticoides orales en altas dosis como Prednisolona 2-4mg/kg/día, Triamcinolona 0,6-2mg/kg/dia (de elección), Dexametasona 1,5mg/kg/día y a veces combinados con inmunomoduladores como Cloranbucilo 0,1-0,2mg/kg/día c/24-48hs.

DERMATITIS ALERGICA POR PULGAS: el agente etiológico es el insecto Ctenocefalide felis que genera una hipersensibilidad, generalmente inmediata causada por alérgenos presentes en la saliva de las pulgas. El signo primordial es el prurito .El patrón lesional es el de una dermatitis miliar a nivel dorsal, con extensión a cuello y abdomen aunque puede cursar con lesiones del complejo granuloma eosinofílico, o con alopecia simétrica. Los tratamientos insecticidas más utilizados son los aplicados mensualmente en forma spot-on, que están compuestos por Fipronil, Imidacloprid y Selamectina; muchos de ellos también asociados a reguladores de crecimiento como Lufenuron, Piriproxifeno y Metoprene, También hay insecticidas de uso oral como el Spinosad

DERMATITIS ALERGICA POR MOSQUITOS: Es una dermatitis prurÍtica estacional que se expresa con un patrón lesional de dermatitis miliar en puente nasal y cara externa de los pabellones auriculares .El tratamiento es en base a la administración de glucocorticoides. Se debe hacer profilaxis intentando aislar al gato del exterior y colocarle sobre el cuerpo repelentes a base de Citronella y Extracto de Neem

ALERGIA ALIMENTARIA: Afección prurítica no estacional que puede ser localizada en cabeza y cuello o generalizarse. Las lesiones cutáneas son variables desde dermatitis miliar a excoriaciones faciales, alopecia autotraumática y manifestaciones del complejo granuloma eosinofílico. El diagnóstico es por exclusión de otras enfermedades pruríticas y por la respuesta a la dieta de eliminación casera oligoantigénica con una única y nueva fuente proteína, también se pueden utilizar alimentos balanceados medicados que poseen proteínas hidrolizados de bajo peso molecular, teniendo siempre en cuenta el comenzar a partir de prurito limpio. El diagnóstico definitivo se realiza volviendo a exponer al animal a la anterior dieta con reaparición de signología clínica.

ALERGIA NO ALIMENTARIA,NO A PULGAS: Actualmente no hay consenso acerca de la nomenclatura” atopia felina” porque se desconocen detalles sobre la patogenia debido a que difieren en las manifestaciones clínicas y en los resultados obtenidos en los test de alergia en relación a caninos y humanos. Si bien se presume que es una reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por la producción de Ig E antígeno –especificas a los aeroalergenos, aún no se sabe con certeza el papel que juegan, no descartándose la interacción de IgG y reacciones de hipersensibilidad de tipo IV mediadas por células. Esta afección aparece en animales de edad temprana generalmente antes de
los 2 años caracterizada con signos de prurito. Los patrones de reacción cutáneo más frecuentes son la dermatitis miliar, alopecia autotraumática, lesiones del complejo granuloma eosinofílico y excoriaciones en cabeza y cuello. El diagnóstico clínico es por exclusión de otras patologías pruríticas.
Los tratamientos más utilizados son la inmunoterapia alérgeno específicos obtenidos a partir de test de Elisa basado en la identificación de las IgE con el inconveniente que existen muchos falsos positivos y negativos y el test de intradermorreacción por inoculación de alérgenos específicos, con el inconveniente que son de difícil realización e interpretación ( piel delgada, difícil lectura, reacción cutánea efímera, influencia de factores de estrés y medicación utilizada en sedación de ser necesaria) . Se sabe su eficacia en base a la respuesta clínica obtenida. Otros tratamientos son los glucocorticoides (dosis de ataque) como Prednisolona 1-2mg/kg PO c/24hs, Dexametasona de 0,1-0,2 mg/kg día por vía oral o parenteral. Triamcinolona 0,1 a 0,2 mg/kg día por vía oral. , Acetato de
metilprednisolona: 4 mg/kg o 20mg/gato, Acetónida de triamcinolona 5 mg/gato. Ciclosporina 5-10 mg/kg dia lejos de las comidas no menos de 8 semanas para evaluar respuesta clínica (de uso crónico no debe usarse en animales (VIF-VILEF-Toxoplasmosis positiva o diabéticos porque puede aumentar los niveles circulantes de insulina) , Clorfeniramina 2-4 mg/kg c/12 hs o 2 mg/gato c/12hs.
Amitriptilina 1-2 mg/kg c/12-24hs Oxatomida, 15-20 mg/gato 2 veces al día, y Clemastina, a la dosis de 0,05-0,1 mg/kg cada 12 horas y suplementación con ácidos grasos omega 6/omega 3.

CONCLUSIONES
-Es imprescindible una correcta reseña y pormenorizada anamnesis.
-Intentar caracterizar la afección dentro de patrones de reacción cutáneo.
-Tener en cuenta que un proceso morboso puede manifestarse con distintos patrones de reacción cutáneo en el mismo animal , y que un mismo patrón de reacción cutáneo puede ser causado por distintos agentes etiológicos.
-Cuando el patrón de reacción cutáneo de la dermatitis miliar que generalmente cursa con prurito comparte el mismo dermograma que el patrón de reacción cutáneo del prurito de cabeza se nos dificulta la distinción de los posibles diagnósticos diferenciales asociados a cada uno de ellos por separado.
-Utilizar métodos complementarios de primera elección como raspajes, citología de oído y piel, tricograma, hisopado y observación directa de cerumen ótico. En casos excepcionales se deberá recurrir a métodos complementarios de segunda elección como histopatología y cultivos.
-Seguir un protocolo diagnóstico ordenado a los fines de identificar el o los agentes causales de la patología (medicina basada en la evidencia).
– Buscar como meta final la obtención de prurito limpio implicado en las enfermedades alérgicas, teniendo en cuenta que muchas veces con tratamientos específicos no se llega a esa instancia por la respuesta clínica obtenida.
-Salvo necesidades excepciones no hacer tratamientos con multidrogas.

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