PROTOCOLOS ANESTESICOS EN OVARIOHISTECTOMIA – Eduardo Ignacio ESJAITA. Médico Veterinario.

PROTOCOLOS ANESTESICOS EN OVARIOHISTECTOMIA – Eduardo Ignacio ESJAITA. Médico Veterinario.
Docente de la Cátedra de Anestesiología y Algiología, Facultad de Ciencias Veterinarias, U.B.A
Jefe de Unidad de Anestesiología y Algiología, Hospital Escuela, Facultad de Ciencias Veterinarias, U.B.A. Avda. Chorroarín 280 (C1427CWO) Buenos Aires, Argentina
Email: esjaita@fvet.uba.ar

X CONGRESO NACIONAL DE AVEACA – Congreso del Bicentenario  -Bs. As., 8, 9 y 10 de Septiembre de 2010 -Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina

INTRODUCCION
La realización de procedimientos quirúrgicos que involucran la cavidad abdominal es una de las prácticas más frecuentes en la clínica de pequeños animales, siendo indudablemente la ovariectomía y/o la
ovariohisterectomía uno de los más frecuentes. Estos procedimientos son usualmente clasificados como moderadamente dolorosos, siendo el momento de tracción del pedículo ovárico el de mayor estímulo
nociceptivo.
La elaboración del protocolo anestésico más adecuado para este procedimiento involucra un sólido conocimiento de las drogas anestésicas a utilizar, así como del equipamiento necesario y entrenamiento
adecuado para realizar el procedimiento anestésico. Es importante tener en cuenta que los pacientes que son objeto de este procedimiento se ubican dentro de un rango de edades muy amplio- así se pueden
presentar cachorros o pacientes gerontes, cada uno de ellos con diferencias fisiológicas y/o fisiopatológicas que deben considerarse cuidadosamente a la ahora de diseñar del protocolo.
En el comienzo del diseño de nuestro protocolo debemos tener en cuenta la naturaleza de la intervención a realizar, así como su duración, factores relacionados con la especie y raza, temperamento del animal,
estado físico (ASA), infraestructura disponible y experiencia del anestesiólogo.
Sobre la base a lo anteriormente expuesto debemos seleccionar la mejor combinación posible de drogas a realizar para cada paciente en particular, es decir que debemos adecuar cada protocolo a cada paciente en
particular. En cuanto a los procedimientos para cirugía abdominal deberíamos tener en mente la incorporación al protocolo de drogas que aporten relajación muscular (relajantes neuromusculares), a fin de
facilitar el abordaje quirúrgico de la cavidad abdominal, permitiendo la correcta exploración y visualización de las estructuras de interés.

ETAPAS DEL PROTOCOLO ACTO ANESTESICO
La elaboración del protocolo anestésico requiere que el profesional sea metódico y ordenado con el fin de elaborar un plan anestésico adecuado al paciente. Independientemente del procedimiento a realizar, se
divide al protocolo en cinco etapas, las cuales deben ser siempre cumplidas con la finalidad de optimizar el mismo. Estas etapas son:
a) Examen pre anestésico:
En esta etapa se va a definir el estado clínico del paciente, clasificarlo según el ASA- evaluando el riesgo anestésico- y determinar el mejor plan anestésico para cada paciente(elaborar siempre un plan
alternativo).
b) Premedicación:
En esta etapa se utilizarán distintos fármacos con la finalidad de reducir el stress del paciente, facilitar el manejo y aportar analgesia (analgesia preventiva)
c) Inducción
En esta etapa se debe lograr un pasaje del estado consciente al inconsciente en forma rápida y segura, con el menor impacto hemodinámico posible y logrando un rápido acceso a la vía aérea.
d) Mantenimiento:
En esta etapa es de vital importancia realizar el aporte justo y necesario de aquellas drogas que permitan mantener una adecuada depresión del SNC en relación al procedimiento a realizar. Así
también deberemos garantizar un adecuado nivel de analgesia y un adecuado equilibrio hemodinámico/ ventilatorio.

LA IMPORTANCIA DE LA PREOXIGENACION

Es importante resaltar la importancia de la preoxigenación en todos los pacientes que van a ser sometidos a una anestesia general. Durante la etapa previa a la intubación oro traqueal aumenta la FiO2 (entre el 80%-
100%), produciendo un incremento en la paO2 de oxígeno. Esta situación incrementa el tiempo para desarrollar hipoxia de 40 segundos a 5 minutos, pudiendo esto representar para el paciente la diferencia
entre la vida y la muerte.

DISEÑO DEL PROTOCOLO ANESTESICO
En el diseño del protocolo hay disponibles distintas drogas que serán incorporadas con un fin determinado en cada etapa del acto anestésico. A continuación se incluye una breve descripción de las drogas utilizadas
en cada etapa.

PREMEDICACION
La elección dentro de nuestro protocolo de las drogas comprendidas en este grupo dependerá fundamentalmente de una minuciosa evaluación del paciente durante el examen preanestésico. Dentro de
esta etapa se encuentran distintos grupos de drogas a saber:
Tranquilizantes mayores:
Este grupo de drogas permite realizar un adecuado manejo del paciente, disminuyendo el stress y permite reducir los requerimientos de otras drogas utilizadas durante la inducción y mantenimiento, además de
mejorar sustancialmente la recuperación. Sin lugar a dudas una de las drogas más destacadas del grupo dentro de los fenotiacínicos es la acepromacina (0,01 a 0,05 mg/kg, máx. 2 mg). La misma, en combinación
con los hipnoanalgésicos, promueve una respuesta bien característica en la cual hay un grado de sedación profunda con indiferencia al medio y tendencia al sueño (neuroleptoanalgesia).
Es importante recordar el efecto hipotensor de esta droga en pacientes que presenten compromiso hemodinámico y también su efecto hipotermizante- especialmente en pacientes de poca talla y en aquellos
procedimientos que se prolongan en el tiempo.
Benzodiacepinas:
Este grupo de drogas tiene un rol acotado en esta etapa, cumpliendo su rol principal como co-inductor durante la etapa de inducción anestésica. Este grupo de fármacos permite reducir la dosis de otras drogas
utilizadas en la inducción como los barbitúricos y el etomidato, no así la del propofol. En la premedicación son utilizadas en aquellos casos en los cuales el estado general está muy comprometido o en pacientes
convulsivos y siempre serán acompañadas de otras drogas que las potencien (hipnoanalgésicos).
El diazepam y el midazolam son los más utilizados en este grupo y su dosificación es a razón de 0,2 a 0,6 mg/ kg IV. Es bueno recordar que el midazolam es un compuesto hidrosoluble, poco irritante que puede ser
administrado por la vía IM.
Opiáceos (Hipnoanalgésicos)
Los hipnoanalgésicos son sin duda la alternativa terapéutica más adecuada a la hora de aportar analgesia en el protocolo, ya que actúan minimizando los efectos producidos por los estímulos aferentes procedentes
del estimulo quirúrgico. La incorporación de estas drogas al protocolo anestésico, permite reducir en forma sustancial la dosis cantidad requerida de anestésicos generales.
Dentro de este grupo se encuentran diversas drogas como :
• Los agonistas puros, dentro de los cuales se destaca la morfina (0,5- 1 mg/ kg en caninos) y la meperidina (2- 6 mg/ kg en caninos y 4- 10 mg/ kg en felinos). Ambas se administran por via IM 20-30
minutos antes de la inducción anestésica. A la hora de utilizar la meperidina, es importante tener en cuenta su corta duración (90- 120 minutos), lo cual implica planificar un posible rescate analgésico
durante el periodo de recuperación o bien incorporar al protocolo otras drogas con mayor duración de su efecto analgésico.
• El fentanilo es un agonista puro potente que se utiliza en la etapa de inducción, mantenimiento o recuperación para el tratamiento del dolor agudo, su escasa duración hace que se requiera la
admistración de bolos cada 20 a 30 minutos o bien la administración en forma de infusión continúa. Se dosifica a razón de 2 a 6 μ/ kg IV en bolos o bien a modo de infusión continua a dosis de 1-6 μg/ kg/ min
vía IV.
• El tramadol es un agonista μ sintético muy utilizado, que a dosis terapéuticas (1- 2 mg/ kg) produce escasas alteraciones hemodinámicas y solo a dosis mayores a 5 mg/ kg se ha demostrado que afecta la
contractilidad miocárdica en caninos. Su efecto analgésico se ve incrementada por una serie de mecanismos diversos involucran a las vías noradrenérgicas y serotoninérgicas
• EI dextropropoxifeno(2 – 4 mg/ kg IV, IM) ,en cuanto a la duración del efecto analgésico está entre 4 y 6 horas, en cuanto al impacto hemodinámico es una droga estable con una ligera a tendencia a la
bradicardia
• Los agonistas-antagonistas, dentro de los que se encuentran la buprenorfina (0,02 mg/kg IM) y butorfanol (0,4 mg/ kg IM), que poseen una eficacia analgésica menor en comparación con los
agonistas puros y por lo general se utilizan en procedimientos con dolor ligero. En el caso del butorfanol debemos tener las mismas consideraciones en cuanto a su duración que con la meperidina.

Agonistas α 2 presinápticos
Los agonistas α 2 presinápticos, se presentan como una muy buena opción a incorporar en el protocolo anestésico para el manejo del dolor agudo. Estas drogas han sido utilizadas en caninos y felinos para
aportar analgesia en las etapas preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria. Cuando se utilizan estas drogas debemos tener en cuenta los potenciales efectos colaterales como la depresión cardiovascular y la
alteración de la ventilación, que pueden ser importantes en pacientes que presentan un deterioro de su estado general.
La dexmedetomidina( 1-2 μg/ kg/ hora durante la primera hora del procedimiento, continuando con 0,5 μg/ kg/ hora), es un excelente recurso terapéutico en pacientes con dolor de moderado a grave. La infusión
continua es una alternativa para prolongar la duración de acción de estas drogas y minimizar el impacto de las altas dosis, fundamentalmente en los pacientes con cierto compromiso hemodinámico.

Antiinflamatorios no esteroides (AINES)
Si bien no son drogas que clásicamente se ubican en el protocolo anestésico en la premedicación, existe cada vez mas evidencia científica que avala su utilización durante este período y en la etapa postoperatoria
para el alivio del dolor.
Los AINES han demostrado ser drogas eficaces para el tratamiento del dolor agudo tanto de origen traumático como el de origen quirúrgico, además poseen la ventaja de ser sustancias no controladas, razón
por la cual es sencilla su utilización.
Su incorporación al protocolo anestésico, como analgésico en un esquema multimodal es sumamente interesante y debería ser incorporado a la práctica diaria. Los AINES además de los efectos
antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos, pueden disminuir la agregación plaquetaria, aumentar el sangrado perioperatorio y producir daño renal. En los últimos tiempos se han realizado varios estudios que
demuestran que los efectos sobre la función renal, recuento plaquetario y el tiempo de coagulación se mantienen dentro de los rangos normales, siempre y cuando el paciente no presente alteraciones previas.
El carprofeno (2 mg/ kg VO o 4 mg/kg SC cada 24 horas en caninos y 4mg/ kg VO en toma única en felinos)
El meloxicam (0,2 mg/ kg SC -dosis carga- y luego a razón de IM 0,1 mg/ kg VO-SC) poseen un potente analgésico y antiinflamatorio.
El ketoprofeno (2 mg/ kg IV) es un potente inhibidor no selectivo de las isoenzimas COX1 y COX2 con un excelente efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético. En el postoperatorio ha demostrado ser un
compuesto eficaz y seguro tanto en caninos como en felinos. El tratamiento se continua por vía oral o parenteral a razón de 0,5- 1 mg/ kg tanto en caninos como en felinos.
En recientes estudios el carprofeno, meloxicam y ketoprofeno demostraron ser eficientes como drogas analgésicas, dentro de una esquema analgésico multimodal en pacientes sometidos a OVH., Pueden ser
utilizadas en el peri operatorio, al recibir la premedicación (VO / SC / IM) o bien en el post operatorio al momento de la extubación. Por último es de vital importancia no utilizar conjuntamente con
corticoesteroides.

INDUCCION – MANTENIMIENTO
Inducción Anestésica
La inducción anestésica consiste en la incorporación en forma más o menos brusca de depresores del SNC.
Las drogas inductoras pueden ser administradas por vía parenteral o inhalatoria.
Las drogas que pertenecen a este grupo son principalmente depresores no selectivos del SNC- estos agentes son también empleados para las técnicas de TIVA(anestesia intravenosa total) y dentro de este
grupo se encuentran los barbitúricos de acción ultracorta(tiopental sódico), propofol y etomidato.
Los barbitúricos generalmente se emplean en procedimientos cortos y en general no se recomienda la infusión continua (acumulación). En el caso del tiopental sódico se utiliza a razón de 5 a 20 mg/ kg IV.
El propofol ha ocupado hoy en día un lugar preponderante dentro de la inducción como así del mantenimiento (infusión continua) dado su escasa acumulación y corta vida media. El metabolismo es
principalmente hepático.Puede ser empleado en dosis única(2 a 6 mg/ kg IV) para inducir la anestesia tanto en caninos como en felinos.
Asimismo se puede utilizar en la etapa de mantenimiento anestésico a razón de 0,2 mg/ kg/ min. En el caso de los felinos que son en general intolerantes a los fenoles, el propofol puede producir oxidación de la
hemoglobina y corpúsculos de Heinz, razón por la cual no se recomiendan infusiones continuas mayores a los 30 minutos.
La incorporación de la ketamina en nuestros protocolos actuales como inductor se encuentra actualmente en desuso, siendo reemplazada su función (anti-NMDA) como coadyuvante analgésico en un esquema
terapéutico multimodal, evitando la sensibilización central.

Mantenimiento Anestésico
Los anestésicos inhalados son actualmente muy utilizados en el mantenimiento de la anestesia general;
sus características farmacológicas permiten un excelente control del plano anestésico y una rápida
eliminación, promoviendo un despertar más temprano. Todas las drogas de este grupo(isofluorano,
sevofluorano) deprimen la ventilación, razón por la cual se recomienda asistir manual o mecánicamente la ventilación del paciente.
Las técnicas de TIVA se proponen como otra alternativa al mantenimiento con halogenados. En el empleo de dichas técnicas no debe descuidarse la oxigenación del paciente. Existen muchas drogas cuyo perfil
farmacológico las convierte en una opción a la hora de realizar una TIVA como propofol, procaína, lidocaína, ketamima, remifentanilo y midazolam que utilizadas en infusión continua nos permiten realizar un correcto protocolo balanceado adecuado a las necesidades de nuestro paciente. El uso de bombas de infusión a jeringa y volumétricas es sin duda de gran ayuda a la hora de realizar la técnica.
La incorporación de los relajantes neuromusculares al protocolo, es sin lugar a dudas una excelente opción.
Su utilización no ha ganado muchos adeptos debido a la necesidad de controlar la ventilación durante el período de acción de estos compuestos y la dificultad en el monitoreo de los reflejos(pérdida) para
monitorear la profundidad del paciente. Sin embargo ofrecen ciertas ventajas como facilidad de acceso a la laringe y al campo quirúrgico, además de la reducción de la concentración alveolar mínima para los
anestésicos volátiles. La elección de la droga depende de sus propiedades farmacológicas, la especie, el procedimiento y su duración. Las drogas que podemos utilizar son:
• La succinilcolina(0,15 mg/ kg IV en caninos y 0,2 mg /kg IV en felinos) tiene una latencia de menos de 1 minuto y un período de acción que no supera los 15 minutos
• El atracurio(0,2- 0,4 mg /kg en caninos IV y 0,1 mg/ kg IV en felinos) promueve una ligera liberación de histamina con baja incidencia de arritmias cardíacas
• El pancuronio(20 μg/ kg IV en caninos y felinos) tiene una latencia prolongada y la recuperación puede retardarse en pacientes debilitados o que vean reducido el flujo plasmático hepático
• El vecuronio (20- 40 μg/ kg IV en caninos y 100 μg/ kg IV en felinos) es el menos asociado a efectos colaterales. Su duración,15-20 minutos, lo hace ideal para maniobras breves
• El rocuronio (0,2 – 0,6 mg/ kg) es el que presenta menor latencia de todos los no despolarizantes.
El grupo de los no despolarizantes pueden ser revertidos farmacológicamente con agentes anticolinesterásicos como la neostigmina (0,04 mg/ kg, IV) y el edrofonio (0,5 mg/ kg, IV). Es recomendable
administrar con atropina (0,02 mg/ kg, IV) para contrarrestar el aumento del tono vagal.

CONCLUSION
No existe un protocolo ideal para la anestesia de los pacientes sometidos a cirugía de ovh. El mismo depende de varios factores- entre otros: el estado y edad del paciente, la disponibilidad de drogas y
equipamiento, así como del conocimiento y la experiencia del colega responsable. Por tanto, cada profesional tendrá en sus manos la evaluación caso por caso de los pacientes, la elección y decisión del
mejor protocolo que se adapte eficazmente al caso objeto de la consulta.

Bibliografía
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2. Paddleford, R. R. Manual of Small Animal Anesthesia, second edition. WB Saunders Co. London, UK. 1999
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5. Matthews, N. S. Clinical anesthesia. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1999; 29: 611- 835.
6. Slingsby L..The post-operative analgesic effects of ketamine after canine ovariohysterectomy a comparison between pre or post-operative administration. Research in Veterinary Science 2000, 69, 147–152
7. Selmi, A. Comparison of the analgesic efficacy of vedaprofen, carprofen or ketofen after ovariohysterectomy in bitches. Ciencia Rural, 2009.

Un Comentario en “PROTOCOLOS ANESTESICOS EN OVARIOHISTECTOMIA – Eduardo Ignacio ESJAITA. Médico Veterinario.”

  • rocio torres abril 9th, 2014 13:35

    muy buena la información. estoy realizando mi tesis sobre anestesiología y estoy utilizando cierto protocolo también en caninos que serán sometidas a ovariohisterectomia!

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