PRINCIPIOS Y MODALIDADES DE LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA – CASOS CLÍNICOS – DESDE LA GESTIÓN DE LA HERIDA ABIERTA HASTA LA RECONSTRUCCIÓN PLÁSTICA – Paolo Buracco

PRINCIPIOS Y MODALIDADES DE LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA – CASOS CLÍNICOS – DESDE LA GESTIÓN DE LA HERIDA ABIERTA HASTA LA RECONSTRUCCIÓN PLÁSTICA
Paolo Buracco Dipl. ECVS (Animales pequeños), Full prof. Vet. Surgery, Departamento de Ciencias Animales de la Universidad de Turín

XIV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA – XI CONGRESO FIAVAC Bs. As. 11 y 12 de Setiembre de 2014 Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
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Cuando el tumor es quirúrgico, el primer principio supone que es esencial eliminar cualquier zona que pueda ser sospechosa de ser o de contener células neoplásicas. La curación debe ser probada la primera vez. El segundo principio implica que es mejor conseguir un segundo intento de curación que dejar una parte porque su eliminación complica el primer cierre de la herida. Sin embargo, hay técnicas que aportan la posibilidad de reconstruir las partes cuando una extirpación agresiva no consiguió un cierre primario directo. Estas técnicas se denominan “técnicas de descarga de la tensión”, “colgajos locales”, “técnicas de colgajos a distancia”, “patrón de colgajo axial”, “injertos libres”, “colgajos musculocutáneos y musculares”, etc. Además, en muchas ocasiones puede ser aconsejable utilizar la técnica de omentalización para lograr la protección del tejido, defensas inmunológicas y un soporte a la granulación.
En esta presentación las diversas técnicas serán explicadas con la ayuda de casos clínicos.

CURACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN Y VENDAJE “TIE-OVER”. Considere también el uso de VAC (Cierre ayudado por vacío) para acelerar la granulación.

TÉCNICAS DE DESCARGA (LIBERACIÓN) DE TENSIÓN – disección que conserve el músculo panículo (si está presente, para preservar el plexo subdérmicos y vasos cutáneos directos asociados), y estiramiento de la piel.

Después de eso, el cierre definitivo es posible en muchos casos. Las suturas de la piel no deben estar bajo tensión. – ejecución de heridas geométrica (triangular, cuadrada, rectangular para facilitar el cierre; inicia el cierre desde los ángulos) – plástica de Y en U, plástica Z – incisiones relajantes / incisiones relajantes múltiples (para la parte distal de los miembros) – suturas de avance – patrón de sutura de tensión / sutura de retención
ejemplo de incisiones relajantes múltiples

COLGAJOS LOCALES (INJERTOS en COLGAJO). NO se basan en una vascularización definida con precisión. Deben estar alzados incluyendo el músculo panículo, si es que está presente. La base del colgajo debe ser lo suficientemente grande como para soportar la perfusión del plexo subdérmico de todo el colgajo que se alza; su longitud debe ser proporcional a la base del colgajo a fin de evitar la necrosis de la parte más distal. Se los puede clasificar como colgajos de avance y de rotación.

a) Colgajos de avance generalmente se utilizan para cerrar defectos cuadrados o rectangulares; el ancho del colgajo debe ser igual al ancho del defecto. Para cerrar el defecto se puede usar uno o dos colgajo (H-plastia).
b) Colgajos de rotación (pivotantes). Pueden ser – colgajos de transposición: el colgajo se hace girar, normalmente entre 45-90°; su ancho debe ser igual a la anchura del defecto y su base está alineada con un margen del defecto. – colgajos de interpolación (interposición). En este caso se carece de un borde común. El defecto se alcanza a través de una incisión de “puente”.

PATRÓN DE COLGAJO AXIAL El colgajo de piel que se alza tiene una vascularización bien conocida (arteria y vena cutánea directa específica). El colgajo es normalmente peninsular (piel con incisión en tres lados); en algunos casos se pueden extender con un diseño “L” suplementario. En colgajos de isla se hace incisión en todos los cuatro lados pero el pedículo vascular se conserva. Estos colgajos pueden ser transferidos según diferentes ángulos de rotación. Si el defecto a cubrir está muy lejos, este puede ser alcanzado a) por medio de una incisión de “puente” o b) entubando el tracto del colgajo que corre sobre la piel intacta (el tubo luego será eliminado en 2-3 semanas). Para más detalles consulte libros específicos.

Los más usados son:

– colgajo / injerto axial de la arteria facial: para cerrar defectos del párpado o mejilla superiores y de la región nasal;

– colgajo/injerto axial de la arteria auricular caudal. Se utiliza para cerrar defectos frontonasales;

– colgajo/injerto axial de la arteria toracodorsal. Se utiliza para cubrir las pérdidas de tejido en el nivel de hombro, extremidad anterior, codo, axila, y tórax. En gatos se puede llegar a la región del carpo.;

– colgajo/injerto axial de la arteria braquial superficial. Para cerrar los defectos de la región del codo, antebraquial hasta la región carpiana;

– colgajo/injerto axial de la arteria epigástrica caudal superficial. El colgajo incluye glándulas mamarias # (2), 3, 4 y 5 en los perros y (2), 3 y 4 en los gatos.

En perros machos la incisión de la línea media debe incluir la base del prepucio. Es útil para cubrir defectos de regiones tales como el abdomen caudal, flanco, zona inguinal, periné, muslos, patas traseras;

– colgajo/injerto axial de la arteria epigástrica cranial superficial. Incluye glándulas mamarias # 3, 4 y (5) (en los machos los extremos del colgajo craneal llega al prepucio). Se utiliza principalmente para los defectos de la región esternal;

– colgajo/injerto axial de la arteria iliaca circunfleja profunda. Rama ventral: para cubrir defectos del abdomen lateral, la pelvis y la región sacra. Rama dorsal: para cubrir defectos del abdomen lateral, flanco, región lumbar lateral, el muslo lateral y medial, región pélvica y tórax caudal; – colgajo/injerto axial de la arteria genicular o de la rodilla. Para cubrir defectos proximales hasta el corvejón;

– Colgajo / injerto axial safeno reverso. Se utiliza para cubrir distal defecto hasta el corvejón;

– colgajo/injerto axial de las arterias caudal lateral (cola). Para cubrir defectos del tronco perineo y tronco caudodorsal. La parte ósea de la cola es amputada y el colgajo se apoya en la piel de la cola;

COLGAJOS MUSCULOCUTÁNEOS – colgajos miocutáneos del músculo dorsal ancho. Se utilizan para cubrir defectos de la región del codo, donde suele ser necesaria una cobertura gruesa (piel / músculo).

COLGAJOS MUSCULARES Incluso los músculos, al igual que la piel, se pueden trasladar desde su posición original para cerrar un defecto, para reforzar un cierre, para traer vascularización, etc. Los colgajos del músculo dorsal ancho y del músculo oblicuo abdominal externo, por ejemplo, se utilizan para cubrir los defectos de la pared torácica y abdominal, respectivamente.

OMENTALIZACIÓN. El omento mayor generalmente sale de la cavidad abdominal desde un enfoque paracostal o desde donde sea más conveniente, dependiendo del área en la que se debe aplicar.

INJERTOS LIBRES Los injertos libres son trozos de piel de diferente forma, tamaño y espesor que se excinden de un sitio donante (por lo general el tórax o abdomen lateral) y se transfieren a un lecho receptor (con más frecuencia a nivel de las extremidades distales). Se los puede preparar como injertos de espesor parcial (epidermis y una parte limitada de la dermis) o como injertos de espesor completo (epidermis y dermis). Se puede hacer la extracción manualmente o con un dermatomo. En la medicina veterinaria los injertos libres de espesor completo se utilizan con más frecuencia. Su supervivencia depende de la neovascularización; los injertos de espesor parcial sanan más fácilmente que los de espesor total, pero son más delicados; si los injertos de espesor total sanan correctamente, les crece pelo. Después de la extracción, todo el tejido adiposo debe ser cuidadosamente eliminado de los injertos antes de suturarlos en el lugar. Lo ideal es que los injertos se extraigan de un sitio donante y sean colocados sobre un tejido de granulación sano; sin embargo, también pueden ser colocados en una herida fresca. Las causas más frecuentes de fracaso son el movimiento, la infección y la acumulación de fluidos (sangre, suero) bajo el injerto; para evitar la acumulación de fluido, se realiza incisiones alternas de espesor completo en el injerto antes de su aplicación en el lecho de la herida. El vendaje se realiza en 3 capas: 1) apósito no adherente con un ungüento antibiótico a base de aceite, 2) la capa de absorción / relleno (rollo de algodón), y 3) vendaje elástico (por ejemplo, self-fix). Si el injerto se ha aplicado sobre una región de articulación, ésta debe ser inmovilizada. Se puede utilizar vendajes suturados (tieover) en áreas problemáticas. Primer cambio (¡tenga mucho cuidado! irrigar con solución salina estéril tibia) después de 72 horas, y luego cada 3-4 días.

Los injertos tipo “punch” o “pinch” también se pueden extraer y utilizar, pero sólo si hay un tejido de granulación sano. Se hace la excisión de la piel (con punzón o cuchilla), la grasa se elimina y luego se inserta en pequeños bolsillos creados con la hoja en el tejido de granulación. Luego se los protege (vendaje) como se describió previamente.

USO DE DRENAJES Las indicaciones más importantes para los drenajes son para evitar la acumulación de fluido (seroma) en la herida o para evacuar exudados. En general los drenajes se mantienen en su lugar no más de 35 días con el fin de evitar complicaciones tales como infección ascendente, reacción a cuerpo extraño, inflamación y dolor. Los drenajes se protegen con un vendaje. Los drenajes pueden ser pasivos o activos. Drenajes pasivos (drenaje por gravedad): el más utilizado es el drenaje Penrose, una tira tubular blanda de látex que drena los líquidos por capilaridad. La fenestración no está indicada para aumentar el drenaje; su tamaño se basa en el volumen del espacio que se va a drenar; sin embargo, las áreas más grandes no se drenan efectivamente de esa manera. El drenaje debe salir desde una abertura gravitacional que no debe corresponder a la propia herida. En el nivel de la abertura se pueden aplicar 1-2 suturas para fijarlo. El drenaje se cubre con un vendaje ligero. La remoción del drenaje (después de 3-5 días) se lleva a cabo cortando las suturas y tirando de él hacia fuera de la herida. Drenajes activos se basan en dispositivos de succión cerrados en los que un sistema de vacío permite un drenaje activo de fluidos. Están indicados para drenar (y medir) gran cantidad de líquidos, por lo general como resultado de la acumulación en grandes espacios muertos. El más común es el Sistema de drenaje activo Jackson-Pratt. Un dispositivo fenestrado rígido (silicona) se coloca debajo de la piel mientras que la porción no fenestrada sale de la piel desde un pequeño agujero que se cierra con una sutura en cuerda de ajuste alrededor del tubo. Una sutura tipo “sandalia romana” se aplica entonces para fijar el tubo de salida el cual finalmente termina en el recipiente de vacío. Este último se fija como sea más adecuado sobre el cuerpo del animal. La ventaja más importante es que el drenaje es independiente de la gravedad, con un riesgo mínimo de infección ascendente. En caso de obstrucción, el drenaje se retira del recipiente y se enjuaga con un chorro de solución salina estéril tibia. En caso de entrada de aire en la herida (incluso a través de suturas) o rotura del tubo, se pierde la capacidad de drenaje. En el caso de la entrada de aire a través de las suturas, Pavletic sugiere la aplicación de ungüento, pegamento de cianoacrilato o suturas de refuerzo. Un sistema de aspiración cerrado hecho en casa (para pequeñas cavidades) puede ser armado con una jeringa de 50-60 ml, alambres de Kirschner, una válvula de tres vías (optativo) y un tubo de silicona (fenestrado en la parte que se ubica en la cavidad a drenar).

Lecturas aconsejadas
– Bryant KJ, Moore K, McAnulty JF. Angularis oris axial pattern buccal flap for reconstruction of recurrent fistulae of the palate (Colgajo bucal de patrón axial del ángulo de la boca para reconstrucción de las fístulas recurrentes del paladar) Vet Surg 32 (2): 113-9, 2003.

– Dicks N, Boston S. The use of an angularis oris axial pattern flap in a dog after resection of a multilobular osteochondroma of the hard palate (El uso de un colgajo de patrón axial del ángulo de la boca en un perro después de la resección de un osteocondrioma multilobular del paladar duro).Can Vet J, 51(11):1274-8, 2010.

– Fowler D and Williams JM. Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction (Manual de manejo y reconstrucción de heridas caninas y felinas). BSAVA, first edition, 1999. – Hunt GB. Use of the lip-to-lid flap for replacement of the lower eyelid in five cats (Uso del colgajo labio a párpado para reemplazar el párpado inferior en cinco gatos). Vet Surg. 2006, 35(3):284-6.

– Kudnig ST, Séguin B, eds. Veterinary Surgical Oncology (Oncología Quirúrgica Veterinaria); Wiley-Blackwell; 1st edition; 2012. – Pavletic MM. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery (Atlas de manejo y cirugía reconstructiva de heridas de animales pequeños). Wiley-Blackwell, third edition, 2010.

– Prpich CY, Santamaria AC, Simcock JO, Wong HK, Nimmo JS, Kuntz CA. Second intention healing after wide local excision of soft tissue sarcomas in the distal aspects of the limbs in dogs: 31 cases (Curación en segunda intención tras excisión local amplia de sarcomas de tejidos blandos en los aspectos distales de las extremidades en perros: 31 casos) (2005-2012). J Am Vet Med Assoc. 244(2):187-94, 2014.

– Schmidt K, Bertani C, Martano M, Morello E, Buracco P. Reconstruction of the lower eyelid by third eyelid lateral advancement and local transposition cutaneous flap after “en bloc” resection of squamous cell carcinoma in 5 cats (Reconstrucción del párpado inferior por avance lateral del tercer párpado y colgajo cutáneo de transposición local tras resección “en bloque” de carcinoma espinocelular en 5 gatos). Vet Surg. 2005, 34(1):78-82.

– Stefanello D, Morello E., Roccabianca P, Iussich S, Nassuato C, Martano M, Squassino C, Avallone G, Romussi S, Buracco P. Surgical marginal excision of canine soft tissue low grade spinale cell sarcoma of the extremities: 35 dogs (Excisión quirúrgica marginal de sarcoma espinocelular de grado bajo en tejido blando canino de las extremidades: 35 perros) (19962006). Veterinary Surgery 37:461-465, 2008 – Williams J & Moores A. BSAVA Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction (Manual BSAVA de manejo y reconstrucción de heridas caninas y felinas). BSAVA, second edition, 2009 – Yates G, Landon B, Edwards G. Investigation and clinical application of a novel axial pattern flap for nasal and facial reconstruction in the dog (Investigación y aplicación clínica de novedoso colgajo de patrón axial para reconstrucción nasal y facial en el perro). Aust Vet J. 2007, 85(3):113-8

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