NEOPLASIAS DE RIÑÓN, URÉTERES Y VEJIGA MV PABLO – MARCELO MEYER

NEOPLASIAS DE RIÑÓN, URÉTERES Y VEJIGA
MV PABLO MARCELO MEYER
CATEDRA DE CIRUGIA FCV-UBA
pablomeyer1@yahoo.com.ar

XV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA
Bs. As. 24 y 25 de Setiembre de 2015
Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
50

 

Tumores Renales
Los tumores renales son neoplasias de baja prevalencia en perros y gatos. La mayoría son de origen epitelial, carcinomas y adenocarcinomas, resultando menos frecuentes los fibrosarcomas, hemangiosarcomas (HSA) y neurofibromas. Dentro de las versiones benignas podemos enumerar fibromas, adenomas y papilomas. La mayoría de los pacientes afectados corresponden a edades avanzadas y machos. Los ovejeros alemanes y sus cruzas pueden presentar cistoadenocarcinomas asociados a dermatitis nodular en distal de los miembros, entidad denominada dermatofibrosis nodular multifocal. También se ha descrito en Bóxer y Golden Retriever. Los nefroblastomas se presentan en pacientes de joven edad y en ocasiones son bilaterales. Aproximadamente el 60% de las neoplasias
renales son carcinomas, el 34% sarcomas y el 6% nefroblastomas.
La enfermedad puede cursar, un tiempo variable, de manera subclínica. Aproximadamente en la mitad de los casos se puede palpar masas en relación al área de proyección renal. En pocos pacientes se puede advertir hematuria, siendo este signo más frecuente en aquellos casos con carcinoma transicional ubicado en la pelvis renal y en los cistoadenocarcinomas. Pérdida de peso es un signo frecuentemente reportado. La falla renal es rara excepto en los cistoadenocarcinomas de los ovejeros alemanes ya que generalmente se presenta de forma bilateral. Como signos paraneoplásicos se describen leucocitosis y neutrofilia presumiblemente por liberación de factores estimulantes de
colonias medulares y la policitemia por excesiva secreción de eritropoyetina inducida por la neoplasia.
Cuadros de claudicación podrían ocurrir secundarios a metástasis óseas o por osteopatía hipertrófica. Las lesiones dérmicas asociadas al cistoadenocarcinoma se manifiestan como nódulos firmes, a veces dolorosos, algunos ulcerados, ubicados preferentemente en los miembros.
En felinos los tumores renales, especialmente el carcinoma transicional, suelen ser muy infiltrativos y comprometen rápidamente la cápsula y el tejido circundante, invadiendo peritoneo y retroperitoneo Se han descrito adenomas asociados a signos paraneoplásicos como policitemia y osteopatía hipertrófica.
El diagnóstico se confirma mediante ultrasonografía, que permite evaluar ambos riñones, resto del aparato urinario e integridad de las vísceras abdominales y linfonódulos. Las radiografías de tórax permiten descartar o confirmar la presencia de metástasis, resultando el linfonódulo esternal un blanco frecuente de aquellas. El urograma excretor no suele ser útil. El centellograma renal o nefrograma permite evaluar con seguridad el resto funcional del riñón contralateral. Se ha utilizado el antígeno vesical para diagnóstico de carcinomas renales con buenos resultados.
Los sitios de diseminación más frecuentes son linfonódulos, pulmones, hígado y huesos. Los chequeos de sangre sirven para evaluar la condición general, la función renal en particular y la presencia o ausencia de signos paraneoplásicos a nivel hemático. El porcentaje de metástasis esperado para el carcinoma renal es del 48% y para los sarcomas del 88%. Los HSA renales tienen mejor pronóstico que los esplénicos.
El tratamiento recomendado de la mayoría de las neoplasias de origen renal es la nefrectomía total. Al decir nefrectomía total incluimos la resección integra del uréter o sea que sería más correcto denominarla nefroureterectomía. Existe un reporte de nefrectomía parcial en un paciente con un hemangioma que presentaba valores de creatinina al límite, al que se extirpó la neoformación, conservando la parte sana y pelvis renal (Nephron Sparing). La respuesta a quimioterapia de los tumores epiteliales y mesenquimáticos que afectan a este órgano es pobre. Generalmente se reserva la adyuvancia en aquellos pacientes con neoplasias de alto grado o enfermedad diseminada. Las drogas utilizadas son Doxorubicina, Mitoxantrona y Carboplatino. Existen reportes del uso de AINES tipo piroxicam en el tratamiento de carcinomas transicionales de la pelvis renal. En estos casos debe
monitorearse de cerca la función renal ya que, recordemos, se trata de fármacos nefrotóxicos. La sobrevida promedio para carcinomas y adenocarcinomas es de 8 meses y para sarcomas de 5 meses.
Otros estudios mencionan una media de 16 meses. En gatos los carcinomas transicionales tienen muy mal pronóstico. Los carcinomas renales en felinos tienen un pronóstico algo mejor que los transicionales.
En el caso del cistoadenocarcinoma del ovejero alemán, al ser una entidad bilateral la cirugía es impracticable. La respuesta a quimio es nula. Puede cursar lentamente y tardar un período prolongado en desencadenar la falla renal y la muerte. El promedio de sobrevida en un grupo de 51 perros fue de dos años y medio. Las hembras pueden cursar consecuentemente con leiomiomas uterinos. La ovariohisterectomía en estas últimas se encuentra indicada. Las lesiones cutáneas, especialmente las muy distales en los dedos, pueden ulcerarse y provocar claudicación. En estos casos se recomienda escisiones locales de las mismas con el único objetivo de mejorar la calidad de vida. Se ha utilizado corticoterapia sistémica e intralesional con resultados parciales.
Los nefroblastomas diagnosticados y operados de manera temprana tienen buen pronóstico. Casos avanzados desarrollan rápidamente enfermedad diseminada y muerte.

Bibliografía:
1. Ogilvie, G; Moore, A. Managing the Canine Cancer Patient. Vet Learning Systems. 2006
2. Ogilvie, G; Moore, A. Feline Oncology. Vet Learning Systems. 2001
3. Henry, C; Higginbotham, ML. Cancer Management in Small Animal Practice. Saunders, 2010
4. Mott, JC; et al. “Nephron Sparing by partial median nephrectomy for treatment for treatment of renal hemangioma in a dog”. JAVMA 208:1274-1276, 1996.
5. Moe, L; et al. “Hereditary multifocal renal cystoadenocarcinoma and nodular dermatofibrosis in 51 German Shepherd dog”. J Small Animal Practice. 38:498-505, 1997
6. Khan, KN; et al. “Expression of cyclooxygenase 2 in canine renal cell carcinoma”. Vet Pathol. 38:116-119. 2001
7. Bryan, J; et al. “Canine renal neoplasm: a retrospective of 30 cases”. Proc 22 Ann Conf Vet Cancer Soc. 2002.
8. Henry, CJ; et al: “Evaluation of a bladder tumor antigen test as a screening test for transitional cell carcinoma of the lower urinary tract in dogs”. Am J Vet Res 64:1017, 2003
9. Bryan, JN; et al: “Primary renal neoplasia of dogs”. J Vet Intern Med 20:1155, 2006

Tumores Ureterales

Los tumores ureterales son de bajísima incidencia en la clínica diaria. Se han reportado leiomiosarcomas y carcinomas transicionales. Las versiones benignas son pólipos y leiomiomas. Pueden causar hematuria y en casos avanzados hidronefrosis obstructiva. El diagnóstico es ultrasonográfico. El urograma excretor es de gran utilidad. El tratamiento indicado es la nefroureterectomía.

Bibliografía:
1. Ogilvie, G; Moore, A. Managing the Canine Cancer Patient. Vet Learning Systems. 2006

Tumores Vesicales

Los tumores de vejiga son las neoplasias más frecuentes del aparato excretor. El 97% resultan malignos, dominando los de origen epitelial. Entre el 90 y el 97% son carcinomas de células transicionales (CCT). Los sarcomas reportados que afectan la vejiga fueron los leiomiosarcomas, rhabdomiosarcomas en animales jóvenes y el sarcoma indiferenciado. Los tumores benignos representan el 3% de las neoplasias vesicales y suelen ser fibromas o papilomas. En felinos se han reportado CCT, carcinoma de células escamosas, adenocarcinomas y leiomiosarcomas.
El carcinoma transicional de vejiga es una neoplasia extremadamente invasora. Se localiza principalmente en el área del trígono, comprometiendo uretra proximal, próstata en los machos y en ocasiones puede llegar a invadir la vagina. El CCT es el tumor que más frecuentemente afecta la uretra por lo que puede resultar a veces imposible definir si la enfermedad comenzó en esta última o en la propia vejiga.
Los CCT suelen presentarse en animales de edad media a avanzada, promedio a los 9 años. Los Scottish Terriers tienen una prevalencia mucho más alta que cualquier raza. En los gatos también es el tumor vesical más frecuente.
EL CCT es más frecuente en hembras que machos, quizá debido a la exposición más prolongada a carcinógenos acumulables en la orina. Los machos, desde el punto de vista comportamental, orinan más seguido que las hembras, por ende aquellas suelen retener más tiempo la vejiga llena. Esto favorecería el contacto por mayor tiempo entre el carcinógeno y la mucosa vesical. Los agentes carcinogénicos que han demostrado aumentar la incidencia son los antiparasitarios externos (polvos, gotas o collares), los fenoxy herbicidas, insecticidas, Ciclofosfamida, etc. Al entrar en contacto con el animal se depositan en la grasa corporal y se liberan lentamente, razón por la cual los obesos,
hembras castradas y sedentarias aumentan la predisposición. Un trabajo menciona que un perro al que se le coloca un antiparasitario externo en gotas, polvos o collares una o dos veces por año presenta 1,6 veces más posibilidad de contraer un CCT que a aquellos perros que no se les coloca nada. Aquellos animales que reciben dichos tratamientos más de 2 veces por año aumentan la chance 3,5 veces. Si el perro es Scottish y obeso, la probabilidad de contraer cáncer de vejiga aumenta muchísimo más. En felinos, los machos presentan mayor prevalencia.

Los signos clínicos más frecuentes son la hematuria, polaquiuria y disuria. Pueden ocurrir cuadros obstructivos en pacientes con enfermedad avanzada. Claudicación se aprecia en ocasiones debido a metástasis óseas. Al examen clínico pueden detectase masas palpables o no. Se impone un examen completo, tacto rectal para evaluar compromiso de la uretra proximal y próstata en los machos y en las hembras, además, el tacto vaginal y una vaginoscopía. Según algunos estudios el 98% de los pacientes presentan una enfermedad localmente avanzada al momento de la consulta clínica. En felinos los signos son indistinguibles de los de un FLUTD.
El diagnóstico suele aproximarse mediante un examen ultrasonográfico. Las radiografías toráxicas se indican para evaluar metástasis. Es muy útil la cistografía con doble contraste, positivo y negativo.
Mediante la ecografía y las radiografías simples se pueden observar también si existen adenopatía sublumbares o metástasis óseas. Los chequeos de sangre nos orientan sobre estado general, como pre quirúrgico o para habilitar el uso de quimioterapia. El análisis físico químico de la orina suele arrojar presencia de glóbulos rojos, leucocitos y proteínas. La citología del sedimento es diagnóstica en un 30% de los pacientes. Para mejorar esta performance es recomendable tomar la muestra al final de la micción. Si la misma se toma mediante sondaje, vaciar la vejiga y efectuar la toma del último resto de orina. También se puede cortar el extremo de la sonda, con el objetivo de eliminar el tramo que contiene los orificios laterales, sondear al paciente, vaciar la orina, generar vacío con una jeringa acoplada a la sonda y retirarla hacia afuera de manera rápida. De esta manera puede arrastrase al
exterior en el extremo de la sonda, una pequeña muestra de la mismísima mucosa vesical. La cistoscopia es sumamente útil ya que no solo evalúa la lesión, su extensión y compromiso local, sino que toma biopsias. La limitante es en los machos donde no todos los cistoscopios pueden atravesar la uretra peneana. La eficacia de este método es del 80%. La citología transabdominal puede sembrar la neoplasia en el recorrido de salida.
El diagnóstico diferencial de las neoplasias vesicales son las cistitis crónicas ulcerativas y/o seudomembranosas.
Se ha desarrollado un test que detecta antígeno tumoral de la vejiga urinaria cuya sensibilidad es del 90% y su especificidad del 78% (V-BTA. Alidex Inc). Pueden ocurrir falsos positivos. Los negativos suelen ser certeros pero los positivos deben correlacionarse con la clínica y los hallazgos imagenológicos. También se ha demostrado que los pacientes con CCT presentan, en el 90% de los casos, aumento del Factor de Crecimiento de Fibroblastos (bFGF). Se ha desarrollado el test para evaluarlo (bFGF, Quantikine kit R&D Systems). Otra alternativa novedosa es la técnica
inmunohistoquímica de tinción del antígeno TAG-72, que demostró alta susceptibilidad en el diagnóstico de los pacientes positivos y resultó negativa en los pacientes con enfermedades inflamatorias vesicales no tumorales. Se considera como el mejor método para diferenciar procesos neoplásicos de los no neoplásicos.
El 16% de los pacientes presentan metástasis al momento del diagnóstico en linfonódulos regionales.

Otros sitios blancos son los pulmones, hígado y huesos. Aproximadamente el 50% de los pacientes caninos con CCT desarrollan metástasis En felinos la tasa de metástasis es menor, alrededor del 10%.

El pronóstico de esta enfermedad varía con el grado, observándose mejores resultados terapéuticos y por ende mejores sobrevidas en los grados 1. Respuestas positivas al tratamiento con AINES y quimioterapia en los pacientes con CCT grado 1 se lograron en el 30% de los casos. En los grados 3 solamente en el 5% de aquellos.
No está bien determinado cual es el mejor método para tratar un CCT canino. Lesiones localizadas y alejadas del trígono puede tratarse quirúrgicamente mediante la escisión local. El problema radica en la poca factibilidad de lograr márgenes libres, siendo el porcentaje de recurrencia para las cistectomías parciales del 30 al 50%. Debido a esto, generalmente la indicación terapéutica es combinar el tratamiento sistémico con Piroxicam y Mitoxantrona. Los derivados del platino son opciones ante la no  tolerancia a la Mitoxantrona. Al ser el CCT un tumor altamente invasivo y exfoliable, deben tomarse extremos recaudos durante una intervención quirúrgica, con el fin de evitar la siembra de la neoplasia en el peritoneo o en la línea de incisión. Como alternativa ante neoplasias que afectan gran parte de la vejiga sin respuesta positiva al tratamiento médico, podemos mencionar la cistectomía total con la
consecuente derivación urinaria. De ellas la de mejor sobrevida es la neo vejiga yeyunal o ileal. El efecto colateral más grave de esta técnica es la incontinencia postquirúrgica. Cirugías citoreductivas, es decir la remoción incompleta del neo más terapia médica adyuvante, se han intentado con resultados dispares. En casos extremos con cuadros obstructivos irreversibles, se puede colocar un tubo de cistostomía permanente.
La radioterapia intraoperatoria fue utilizada con resultados variables. Las complicaciones asociadas a esta técnica fueron hidronefrosis secundaria a fibrosis ureteral e incontinencia.
La quimioterapia con derivados del platino por vía sistémica no ha dado buenos resultados. El mejor tratamiento médico sigue siendo el piroxicam a 0,3 mg kg día asociado a algún protector gástrico. En felinos se acepta la misma dosis que en caninos pero cada 48 hs. Se evalúa la eficacia mediante controles seriados ultrasonográficos. El 3% de los pacientes tratados presentan remisión completa, el 15% remisión parcial y el 56% estabilización de la enfermedad. O sea que casi el 75% de los perros tratados con piroxicam contra un CCT vesical van a lograr entre remisión total a una estabilización en el avance de la enfermedad. Lograr un estancamiento de esta patología se considera un logro importante. La combinación con agentes quimioterápicos mejora aún más estas respuestas. La
toxicidad digestiva asociada a esta terapia es del 20%. La sobrevida media es de 12 meses, mucho mejor de la esperada con la cirugía como única modalidad terapéutica que ronda los 5 meses. Se ha utilizado de manera anecdótica y en bajo número de casos la combinación de Doxorubicina y Ciclofosfamida con una sobrevida promedio de 8 meses. Tratamientos intravesicales con derivados del platino y 5-Fluoruracilo han dado resultados dispares. En los casos de sarcomas vesicales la Doxorubicina es la droga de elección combinada o no con Ifosfamida. También se ha intentado interferón y acetato de megestrol sin claros signos de mejoría sostenida.

Bibliografía:
1. Ogilvie, G; Moore, A. Managing the Canine Cancer Patient. Vet Learning Systems. 2006
2. Ogilvie, G; Moore, A. Feline Oncology. Vet Learning Systems. 2001
3. Henry, C; Higginbotham, ML. Cancer Management in Small Animal Practice. Saunders, 2010
4. Glickman, LT; et al. “Epidemiology study insecticide exposure, obesity and risk of bladder cancer in household dogs”. J Tox Environ Health. 28:407-414. 1989
5. Knapp, DW; et al. “Phase I trial of piroxicam in 62 dogs hearing naturally occurring tumors”. Cancer Chemother Pharmacol. 29:214-218. 1992
6. Knapp, DW; et al. “Piroxicam therapy in 34 dogs with transitional cell carcinoma in the urinary bladder”. J Vet Int Med. 8:273-278. 1994
7. Stone, EA; et al. “Partial cystectomy for bladder neoplasia: surgical technique and outcome in 11 dogs”. J Small Anim Pract 37:480, 1996
8. Knapp, DW; et al. “Naturally occurring canine transitional cell carcinoma of the urinary bladder. A relevant model of human invasive bladder cancer”. Urologic Oncology. 5:47-59. 2000
9. Henry, CJ; et al: “Evaluation of a bladder tumor antigen test as a screening test for transitional cell carcinoma of the lower urinary tract in dogs”. Am J Vet Res 64:1017, 2003
10. Stein, JP; et al: “Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients”. J Clin Oncol 19:666, 2001.
11. Glickman, LT; et al. “Herbicide exposure and the risk of transitional cell carcinoma of the urinary bladder in Scottish Terriers”. JAVMA 224:1290-1297. 2004
12. Wilson, HM; et al: “Clinical signs, treatments, and outcome in cats with transitional cell carcinoma of the urinary bladder: 20 cases (1990-2004)”. J Am Vet Med Assoc 231(1):101,2007

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