MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS – Daniel Sanchez Masian

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
Daniel Sanchez Masian DVM MRCVS
Neurology/Neurosurgery Unit. Small Animal Teaching Hospital
University of Liverpool
Leahurst, Chester High Road
Neston, Wirral CH64 7TE
dsanmas@liv.ac.uk

XV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA
Bs. As. 24 y 25 de Setiembre de 2015
Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
P: 75

 

Un episodio se define como algo que hace el animal, que el propietario presencia pero que se ha acabado cuando la mascota es evaluada en la consulta. La capacidad del propietario para describir dicho episodio suele estar influenciada por el temor y la angustia experimentadas durante el episodio.
Por lo tanto, lo que el propietario describe puede, de alguna manera estar, desorganizado, abreviado y falto de información valiosa.
El veterinario debe hacer el esfuerzo para eludir esto y centrarse en lo que la mascota hacía justo antes, después y entre los episodios. Preguntar cuestiones que ayuden a clarificar el episodio y comparar la descripción del cliente con tu conocimiento sobre las diferentes causas ayudará a definir dicho episodio. Centrarse en cuestiones como el estado mental del animal, movimiento de los ojos, capacidad para moverse, cambios en la marcha, postura de la cabeza, cuerpo o miembros, signos de dolor, signos autonómicos, patrón respiratorio y color de las membranas mucosas es de vital importancia.

Los principales diagnósticos diferenciales de un episodio incluyen:
o Crisis convulsiva
o Síncope
o Accidente vascular
o Aumento de la presión intracraneal
o Vestibular
o Narcolepsia
o Debilidad
o Dolor
o Comportamental

Conviene evitar la visión de túnel y no establecer conclusiones sin una buena razón. Hasta que no estemos lo suficientemente seguros para definirlo de otra manera, el evento debería definirse como episodio.

CRISIS CONVULSIVA
Las crisis (convulsiones, ictus, ataques) se definen como la manifestación clínica de una descarga neuronal excesiva y/o hipersincrónica excesiva; se pueden manifestar como una alteración o pérdida de la consciencia episódica; fenómenos motores anormales; alteraciones psíquicas o sensoriales o signos del sistema nervioso autónomo, como salivación, vómitos, micción y defecación. Por lo tanto, un ataque epiléptico representa la manifestación clínica de una alteración paroxística de la función cerebral (prosencéfalo, corteza cerebral).
Generalmente duran entre 30 segundos y varios minutos(1-3 minutos), seguido de un periodo postictal que puede durar hasta 24 horas y que se caracteriza por cambios de comportamiento, personalidad y hábitos.
Las crisis convulsivas suelen ocurrir cuando la mascota está descansando o durmiendo pero puede también ocurrir durante excitación, ansiedad o por luces intermitentes. Las crisis focales motoras pueden aparecer como tics faciales o de un miembro. Las crisis focales complejas (o automatismos o crisis psicomotoras) se caracterizan por una actividad motora repetitiva que puede incluir “fly biting”,  lamido del suelo, facial o de otras partes del cuerpo, persecución de la cola, episodios de agresividad o miedo y sialorrea, asociado a movimientos de la cabeza o extremidades.
Las principales causas de crisis generalizadas o focales se pueden dividir en enfermedades sistémicas y alteraciones craneales primarias. Las causas sistémicas que potencialmente pueden causar crisis generalizadas o focales incluyen:
o Exposición a ciertas sustancias (plomo, organofosforados)
o Hipoglicemia/hipocalcemia
o Insuficiencia renal o hepática
o Patologías circulatorias (hipertensión, hiperlipidemia o hiperviscosidad)
o Alteraciones de la coagulación
o Desequilibrios hormonales (hipo- o hipertiroidismo, hiperadrenocorticismo)

Los principales diferenciales de patología intracraneal incluye:
o Encefalitis o meningoencefalitis
o Hidrocefalia
o Trauma
o Tumor cerebral primario o metastásico
o Enfermedades de almacenamiento
o Accidentes vasculares
o Idiopática o genética

El diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas se basan en la reseña, alteraciones del examen neurológico, evidencias de enfermedad sistémica y frecuencia de las crisis.

SINCOPE
El sincope se caracteriza por una pérdida repentina de consciencia, alteración de la función de las extremidades, palidez o cianosis (que podría no ser reconocida por el propietario) y a veces pérdida de orina. Este tipo de episodios se originan por ejercicio, excitación o tos. Puede durar hasta 30 segundos, después del cual el animal se recupera rápidamente sin un periodo muy definido de desorientación. Entre los episodios la mascota puede presentar tos, dificultad respiratoria y fatiga mientras que el examen físico puede revelar arritmias y déficits de pulso, soplos, respiración o auscultación pulmonar anormal. El síncope se produce por isquemia cerebral global debido a
diferentes alteraciones cardiorrespiratorias. Una evaluación completa debería incluir un ECG, radiografías torácicas, medición de la presión arterial, y posiblemente ecocardiograma, siempre que se sospeche que el episodio puede ser un síncope. Confundir erróneamente un síncope con una crisis epiléptica e iniciar un tratamiento con anticonvulsivantes puede poner al paciente en un serio riesgo.

ACCIDENTE VASCULAR
Un infarto o accidente vascular resulta típicamente en un inicio per agudo de movimientos incontrolados de las extremidades, aumento tono muscular y cambios en la postura del cuerpo y la cabeza. La mascota puede estar activa o en reposo justo antes del episodio. El principal distintivo de un accidente vascular consiste en el inicio per agudo de déficits lateralizados tras una evaluación neurológica completa. Dichos déficits pueden ser evidentes en el momento del examen neurológico o pueden resolverse en minutos u horas, por lo tanto, es vital preguntar al propietario sobre asimetrías de la cabeza, miembros o posturas corporales y movimientos que podían ser evidentes durante el episodio o cuando la mascota se recuperaba. Cuando los déficits lateralizados se resuelven en 24
horas, los accidentes vasculares pueden denominarse accidente isquémico transitorio. Alteraciones entre los episodios pueden estar asociados a la enfermedad sistémica responsable del accidente vascular. Cualquier enfermedad que cause hemorragias, trombosis, embolismos o infartos tanto en la médula espinal como en el encéfalo puede provocar un accidente vascular.

Al igual que las crisis convulsivas, las causas de accidentes vasculares pueden dividirse en extra e intra craneales. Patologías sistémicas incluyen coagulopatías, hipertensión, hipotiroidismo, diabetes mellitus,  iperadrenocorticismo, glomerulonefropatías, feocromocitoma y enfermedad metastásica.
Enfermedades primarias del SNC incluyen malformaciones arteriovenosas, encefalopatía isquémica felina e infecciones que comprometan la circulación.
Las pruebas laboratoriales necesarias están basadas en la reseña el animal y los hallazgos el examen físico. La resonancia magnética es prueba de imagen indicada para establecer el diagnóstico presuntivo.

ATAQUES VESTIBULARES

Los episodios asociados a disfunción vestibular unilateral tienen típicamente un inicio per agudo y se caracterizan por que el animal se desvía al caminar, tiende a caer y gira en círculos y con frecuencia acompañados de ladeo de la cabeza. Enfermedad vestibular bilateral se caracteriza por una ataxia bilateral, se desplazan lentamente como serpenteando y pueden caer hacia ambos lados. Episodios breves de rigidez extensora y opistotonos no son infrecuentes en animales con disfunción vestibular central. Los episodios generalmente se producen durante periodos de actividad del sistema vestibular lo que conduce al desequilibrio.
Los ataques o crisis vestibulares suelen durar durante días o semanas pero pueden durar desde sólo minutos a horas y es probable que el animal esté aparentemente normal entre los episodios. Nistagmo es frecuente en los episodios pero es probable que el cliente no lo perciba y a menos que el veterinario durante el examen neurológico trate de buscar el nistagmo posicional podría no detectarse. Vómitos no son infrecuentes debido al vértigo que estimula el centro del vómito. Aparte de presentar desequilibrio, el animal tiene un estado mental correcto, sabiendo donde va pero con ciertas dificultades para llegar. Gatos que son alimentados sólo con pescado pueden presentar disfunción
vestibular central episódica debido a deficiencia de tiamina. Administración crónica de metronidazol en perros puede también originar disfunción vestibular. Medición de hormonas tiroideas (hipotiroidismo en perros, hipertiroidismo en gatos) y de la presión arterial son pruebas importantes en pacientes con disfunción vestibular. En animales con episodios vestibulares recurrentes, resonancia magnética y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) debe ser considerado para descartar lesiones estructurales.

AUMENTO EN LA PRESIÓN INTRACRANEAL

El aumento de la presión intracraneal puede originar alteraciones episódicas en el tono de los miembros y en la postura. Estos episodios se pueden origina por situaciones que aumenten la presión venosa central (toser, defecar, compresión yugular por venipunción). Los signos pueden estar asociados a lesiones en el mesencéfalo que provocan pérdida de inhibición del tono extensor de la cabeza, cuello y miembros torácicos y pélvicos (rigidez cerebral); lesiones cerebelares y perdida de inhibición de los músculos extensores de la cabeza/cuello y miembros torácicos (rigidez cerebelar); o lesiones que afectan a los núcleos vestibulares que originan signos vestibulares centrales.
Disminución en los niveles de consciencia, asimetría pupilar o disminución en la respuesta pupilar y nistagmos posicional son signos clásicos del examen neurológico, sin embargo, el examen neurológico entre episodios puede ser normal.
El aumento de la presión intracraneal puede producirse por diferentes procesos patológicos (tumores, inflamaciones, lesiones vasculares, quistes, hidrocéfalo obstructivo) que provocan edema vasogénico, intersticial o citotóxico. La decisión de obtener LCR debe posponerse hasta obtener los resultados de las pruebas de imagen ya que los animales con incremento en la presión intracraneal tienen un riesgo muy elevado al realizar la toma de LCR. Si el aumento de la presión intracraneal supera determinados límites se puede producir herniación transtentorial o a través del foramen magnum.

NARCOLEPSIA/CATAPLEXIA

El desarrollo de un estado de hipersomnolencia (narcolepsia) suele estar acompañado de parálisis fláccida de todos los miembros (cataplexia). Comida, excitación y situaciones de juego generalmente desencadenan estos episodios. Los episodios suelen durar de segundos a minutos pero puede durar hasta 30 minutos. Movimientos oculares, tics musculares, como en la fase REM suele ser evidente.
Las mascotas se recuperan rápidamente, completamente y sin ningún comportamiento anormal, lo que significa que el examen neurológico entre episodios suele ser normal. Existe una base hereditaria en determinadas razas (Dobermann, Chihuahua).
Suele afectar a animales jóvenes antes de los 6 meses de edad. La patogénesis refleja una alteración de los neurotransmisores del SNC.

DEBILIDAD

La debilidad se define como una disminución (paresis) o incapacidad (parálisis) para soportar peso en contra de la gravedad o para iniciar el movimiento. Paresis suele precipitarse con el ejercicio, lo que origina fatiga y colapso. La fatiga se caracteriza por una rigidez progresiva, marcha con pasos cortos, y generalmente disminución en la capacidad para levantar la cabeza y el cuello (ventroflexión cervical). Este tipo de alteración en la marcha es un reflejo de enfermedad neuromuscular. En la exploración se puede detectar alteraciones en los nervios craneales tales como incapacidad para parpadear, cambios en la voz, estridor, disfagia y/o regurgitación. El animal puede estar normal o sólo mostrar un ligero cambio en la marcha, dificultad para levantarse, saltar o subir escaleras. En el
examen neurológico se puede detectar disminución del reflejo palpebral, disminución de los reflejos miotácticos o atrofia muscular generalizada. El animal, sin embargo, puede tener los reflejos miotácticos normales y la masa muscular, a pesar de la fatiga, como es el típico ejemplo de animales con miastenia gravis.
Hay diferentes enfermedades sistémicas (hipokalemia, hipernatremia, hipotiroidismo en perros, hipertiroidismo en gatos, hipoglicemia/hiperinsulinismo, enfermedad paraneoplástica, toxicidad por organofosforados) y enfermedades neurológicas primarias (enfermedades del cuerpo celular, radiculopatías, neuropatías, enfermedades de la unión muscular, miopatías) incluyendo enfermedades autoinmunes, infecciosas y degenerativas que pueden alterar la función neuromuscular.
Los tratamientos de las diferentes condiciones dependerá de los resultados laboratoriales y pruebas de electrodiagnóstico. Laboratorios especializados son necesarios para la evaluación de las biopsias musculares y de nervio periférico.

DOLOR

El dolor se puede manifestar de diversas maneras, desde vocalización hasta mínimos cambios de postura o incluso cambios de comportamiento que puede o no ser consistente con lo que típicamente vemos asociado a dolor. Por lo tanto, la posibilidad de dolor siempre deberá ser considerada en animales con episodios inespecíficos.
Obviamente, hay que ser muy precavido antes de concluir que es dolor el responsable del episodio basado sólo en los hallazgos del examen físico o neurológico. Algunos animales pueden parecer doloridos y sin embargo están reaccionando en exceso cuando son manipulados. De manera alternativa, la ausencia de evidencia de dolor no debería asumirse como una indicación absoluta, sobre todo, cuando la historia clínica o tus observaciones sugieren la existencia de dolor. Es importante recodar que algunos animales son muy estoicos y no manifiestan dolor incluso aunque tengan dolor. Por lo tanto, en cualquier caso, es importante determinar si existen evidencias de dolor
basados en vocalización, alteraciones de la marcha y cambios de postura de la cabeza, cuello o resto de la columna.

TEMBLORES

Los temblores son movimientos rítmicos de la cabeza, tronco o extremidades. Estos movimientos son evidentes cuando la mascota descansa pero pueden ser mas evidentes durante situaciones de excitación. Pueden durar segundos u horas. Los principales diferenciales en animales con temblores incluye, intoxicaciones, enfermedades neuromusculares (alteraciones electrolíticas, debilidad o demielinización), enfermedades inflamatorias del SNC (síndrome de temblor generalizado o “white shaker”) y enfermedades degenerativas (enfermedades de almacenamiento).
Temblores episódicos de la cabeza es común en ciertas razas, como por ejemplo Dobermans o Bulldog inglés y puede ocurrir en vertical (si) o en horizontal (no).

COMPORTAMENTAL

Las enfermedades del comportamiento están típicamente asociadas con episodios que incluyen agresión (por ejemplo por dominancia, temor o territorial), fobias (por ejemplo a determinados ruidos, movimientos o separación) y comportamiento obsesivo compulsivo (por ejemplo, perseguir su rabo, lamido, ladrido o beber de manera excesiva). Diferenciar una agresión por causa comportamental de una crisis focal compleja puede resultar complicado si nos basamos sólo en la historia clínica. En casos de disponibilidad de EEG puede que este refleje actividad paroxística compatible con una crisis convulsiva. Sino existe disponibilidad, “trial” con anticonvulsivantes puede ser una medida razonable.
Actividad motora repetitiva puede ser una manifestación de crisis focales complejas. El habito de una actividad motora repetitiva y su repetición se puede explicar por el hecho que la actividad motora libera endorfinas. Por lo tanto, el ciclo se perpetua incluso cuando la actividad repetitiva provoca automutilación (por ejemplo granuloma por lamido) y posible dolor.
Modificación del comportamiento y medicación son la base del tratamiento. En algunos casos, puede llevar múltiples y varias semanas con diferentes medicaciones hasta encontrar una que sea efectiva, por lo que el cliente debe ser informado.

CONCLUSION
Las alteraciones episódicas engloban una gran variedad de presentaciones clínicas. Una correcta historia clínica es la clave para poder establecer los diagnósticos diferenciales y las recomendaciones diagnósticas. Errores en la caracterización del episodio puede conducir a pruebas innecesarias y medicaciones inapropiadas. Cuando exista alguna duda sobre la descripción el episodio, pedir al cliente que grabe el episodio resulta de extrema utilidad.

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