Manejo perioperatorio del paciente quirúrgico canino con hemorragia activa – Caruso, et al.

Manejo perioperatorio del paciente quirúrgico canino con hemorragia activa
Caruso, M.J.*1; Bernava, C.2; Chiurazzi, M.C,3 Visuara, R 4, Sgroi, J5
1 Práctica independiente, ANIMED. Hospital Escuela FCV-UBA. Cátedra Anestesiología FCV-UBA.
majocar2@hotmail.com. 2 Práctica independiente ANIMED. clauber@fibertel.com.ar, 3 – 4- 5 Prácticaindependiente ANIMED

XIII CONGRESO NACIONAL DE AVEACA-Bs. As. 17 al 20 de Setiembre de 2013

Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina

INTRODUCCIÓN. Los pacientes quirúrgicos con hemorragia activa suelen llegar en shock requiriendo ser estabilizados hemodinámicamente antes de ser anestesiados. La correcta estabilización, el momento óptimo de
ingreso al quirófano, el manejo intraquirúrgico y posquirúrgico inmediato, constituyen los determinantes principales de la sobrevida. El objetivo de este trabajo es compartir nuestra experiencia de manejo en estos pacientes con el fin de minimizar las muertes producidas por síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y falla multiorgánica (SDOM) en los días posteriores a la cirugía, así como las muertes por anuria dentro de las primeras 24 hs.

MATERIALES Y MÉTODOS. Se realizó un estudio restrospectivo de 186 pacientes que ingresaron con hemoabdomen por ruptura de neo de bazo tratados con el siguiente protocolo. A) Estabilización prequirúrgica: 1)
Reposición de volemia con cristaloides solos o combinados con coloides a 39-40º hasta recuperar en no más de 30 minutos los parámetros hemodinámicos hasta una presión arterial sistólica (PAs) de 80-90 mmHg, la que se mantiene sin superar ese valor hasta cohibir definitivamente la hemorragia. (Resucitación hipotensiva o controlada). 2) Realizar determinaciones básicas: hematocrito (Hto), glucemia, proteínas totales, plaquetas y
lactato. 3) Transfundir sangre entera fresca (SEF),1º elección; o concentrado globular (CG), 2º elección, llevando el Hto hasta un 20-22% hasta cohibir la hemorragia. 4) Sondear y asegurar la producción urinaria. B) Cirugía: 5) Ingresar al paciente al quirófano con presión arterial sistólica de 80-90 mmHg, Hto de 20-22% y produciendo orina a 1 ml/Kg/h. 6) Adecuar la velocidad de los cristaloides y de la sangre según la pérdida activa. 7) Cohibido el sangrado, llevar a normotensión con un Hto de 25-30% y reponer factores de coagulación, albúminas y plaquetas.
Posquirúrgico: 8) Mantener la velocidad de fluidos que asegure una producción urinaria de 2 ml/Kg/h y reevaluar la necesidad de otra transfusión si hace falta.

RESULTADOS. El 79,5% de los pacientes sobrevivieron y fueron dados de alta entre las 24-48 hs. En todos los casos los valores de lactato descendieron a valores normales al reponer volemia. El 5% falleció en el
posquirúrgico inmediato por anuria. El 13,5% falleció entre los 3 y 5 días posteriores a la cirugía por SDOM. En todos estos casos los valores de lactato no se normalizaron al reponer volemia y fueron aumentando en forma progresiva los días siguientes. El 2% fue sacrificado durante la cirugía por no tener resolución quirúrgica.

DISCUSIONES. 1) Mantener la PAs en 80-90 mmHg y el hematocrito en 20-22% hasta cohibir la hemorragia permiten mantener perfundidos los órganos vitales y garantizar la oxigenación tisular al mismo tiempo que evita la ruptura de coágulos y dilución de factores de coagulación minimizando el sangrado hasta la resolución quirúrgica.
Estos valores de PA permiten además realizar una anestesia sin complicaciones hasta tanto los valores puedan ser normalizados 2) La producción de orina no es adecuada durante la resucitación hipotensiva, siendo muy difícil reestablecerla en el posquirúrgico después de una anestesia. 3) Las muertes posquirúrgicas por SDOM se relacionan con a) el tiempo que permanecieron hipotensos antes del ingreso a la clínica, b) tiempos prolongados de resucitación hipotensiva hasta el ingreso a cirugía c) Hto < 20% durante tiempos prolongados aún con normotensión. Estas tres situaciones conducen al SRIS, SDOM y muerte en los días posteriores por hipoxia irreversible. Según citas bibliográficas de medicina humana tiempos de hipotensión que superen los 30 minutos producen lesiones irreversibles.4) Los pacientes en shock hipovolémico ingresan con valores de lactato alto. Al corregir la volemia (macrocirculación) se corrige la microcirculación y se normaliza el lactato. Si los valores no se normalizan y/o aumentan se debe a alteraciones en la microcirculación producto del SRIS.

CONCLUSIONES: 1) Que el paciente salga vivo de la cirugía no garantiza la sobrevida posterior sin un manejo adecuado perioperatorio. 2) La resucitación hipotensiva no debe prolongarse en el tiempo ya que no asegura la perfusión de todos los órganos ni la producción de orina, incrementando el riesgo de muerte por ANURIA, SRIS y SDOM. Por lo tanto, el ingreso al quirófano debe realizarse tan pronto como sea posible para cohibir la
hemorragia, recuperar la normotensión y subir el Hto hasta 25-30%. 3) Las muertes posquirúrgicas por anuria durante las primeras 24 hs se pueden evitar si: a) elevamos la PAs con fluidos por encima de 80 mmHg, minutos antes de ingresar al quirófano hasta normalizar la producción de orina, esto permite recuperar fácilmente la diuresis en el postquirúrgico inmediato. 4) El lactato tiene valor pronóstico, siendo malo cuando después de corregir volemia, no se normaliza o aumenta ya que se relaciona con la respuesta inflamatoria.

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