Casos Clínicos

MANEJO ANESTÉSICO DE UN CANINO DESCOMPENSADO POR SHUNT PORTOSISTÉMICO INTRAHEPÁTICO Y EXTRAHEPÁTICO MÚLTIPLE – CARUSO, MJ. et al.

MANEJO ANESTÉSICO DE UN CANINO DESCOMPENSADO POR SHUNT PORTOSISTÉMICO INTRAHEPÁTICO Y EXTRAHEPÁTICO MÚLTIPLE
CARUSO, MJ1* ; MONTORO, A2; MEYER, P2 1 Cátedra de Anestesiología FCV UBA majocar2@hotmail.com; CEL1154568793 2 Cátedra de Cirugía FCV UBA amontoro@fvet.uba.ar; pablomeyer1@yahoo.com.ar

XIV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA – XI CONGRESO FIAVAC Bs. As. 11 y 12 de Setiembre de 2014 Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
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INTRODUCCIÓN.

Los pacientes con shunt portosistémico requieren ciertas consideraciones al momento de ser anestesiados debido a la microhepatia como consecuencia de la derivación de la sangre portal a la circulación general. Esto afecta el metabolismo de las drogas anestésicas y analgésicas pero también puede producir hipoalbuminemia y trastornos de coagulación según la severidad del caso tal como describe la bibliografía. Según nuestra casuística suelen llegar a cirugía con buen estado general aunque con un peso y desarrollo corporal menor al correspondiente a la edad. Las pruebas de coagulación suelen dar normales en los chequeos prequirúrgicos y las albúminas normales o ligeramente disminuidas. Sin embargo la hipoalbuminemia suele manifestarse en la mayoría de nuestros pacientes a las 24 hs posteriores a la cirugía, motivo por el cual quedan internados para ser transfundidos con plasma fresco congelado en caso de ser necesario. El objetivo del presente trabajo es dar a conocer el manejo anestésico y perioperatorio realizado en un paciente con shunt portosistémico descompensado (ASA 4) con alteraciones hemodinámicas por hipoalbuminemia y alteraciones de la coagulación, a fin de minimizar los riesgos y aumentar las posibilidades de sobrevida. PRESENTACIÓN DEL CASO. Se presentó a consulta prequirúrgica un canino hembra, mestizo de ovejero alemán, de 3 meses de edad y de 3.5 Kg de peso. El motivo de la consulta fueron ronquidos respiratorios a causa de una fístula oronasal por fractura en huesos maxilar y nasal. Presentó progresivo deterioro del estado físico, anorexia, ascites con distensión marcada del abdomen, hipotensión por hipovolemia y sensorio deprimido. El análisis de sangre dió valores de albúminas séricas de 1.1 gr/dl, pruebas de coagulación alteradas que corregían con plasma: PT 20” (testigo 9”) y KPTT 37” (testigo 20”), valores de uremia por debajo de los valores mínimos y enzimas hepáticas dentro de valores normales. Por informe ecográfico se diagnosticó shunt portosistémico y se observó renomegalia. La estabilización prequirúrgica consistió en reponer volemia el día de la consulta con solución fisiológica hasta recuperar los parámetros cardiovasculares y mejorar el sensorio. Al día siguiente se transfundió 1U de plasma fresco congelado (1U=100ml) y se repitió cada 48h hasta el día de la cirugía (total 3U). El valor de albúminas subió a 2,1 gr/dl y las pruebas de coagulación dieron normales el día previo a la cirugía. El paciente fue premedicado con meperidina 15 mg IM (4 mg/Kg) y se repitieron 15 mg más al finalizar la cirugía. La inducción se realizó con propofol a efecto hasta poder intubar, previa oxigenación con máscara. El mantenimiento anestésico se realizó con O2 + isofluorano y se comenzó la transfusión de 1U de plasma fresco congelado que se terminó de transfundir durante la recuperación. Ante la presencia de un shunt intrahepático único y otro extrahepático en cabellera de meduza se decidió atenuar la vena hepática izquierda y realizar un “Banding” de la vena cava craneal, craneal a la turbulencia, atenuando el flujo un 50% con el fin de dirigir la mayor cantidad de flujo venoso portal al hígado derecho. Luego de la recuperación fue derivado a internación donde recibió dos transfusiones más de plasma en los 7 días que permaneció internado. La recuperación inicial de la volemia con cloruro de sodio isotónico permitió normalizar rápidamente la presión arterial, y por ende mejorar el sensorio hasta tanto se consiguiera el plasma. La transfusión del plasma antes de la cirugía (28 ml/Kg/día cada 48 h) permitió corregir la coagulación y la albuminemia, recuperando presión oncótica, volemia, presión arterial y resolviendo la ascites en forma espontánea. El protocolo anestésico empleado y el manejo realizado permitieron mantener al paciente estable hemodinámicamente, con analgesia adecuada y sin complicaciones durante todo el procedimiento quirúrgico. La atenuación del 50% de la vena cava no produjo modificaciones significativas de la presión arterial. 45 días después de la cirugía las pruebas de coagulación dieron normales, la albúmina aumentó a 2,2 gr/dl, con apetito normal y aumentó 2 kg de peso. 15 días después se realizó una traqueostomía transitoria para mejorar la respiración hasta poder realizar la corrección de la fístula oronasal que fue el motivo de consulta. La recuperación anestésica se realizó sin complicaciones y a 3 meses y medio de la cirugía del shunt sigue aumentando de peso, come bien, juega y realiza vida normal acorde a la edad.

DISCUSIÓN.

Si bien los coloides sintéticos hubiesen mantenido la volemia por más tiempo que el cloruro de sodio, el estado del hígado y la renomegalia biliteral nos hizo preferir cristaloides. La atenuación de la vena cava disminuye el retorno venoso, pudiendo producir disminución del llenado ventricular con disminución del volumen minuto e hipotensión según el grado de atenuación. Por lo tanto la disminución de la presión arterial puede determinar modificaciones en el porcentaje de atenuación según la repercusión hemodinámica que produzca. La necesidad de transfusión de plasma en el posquirúrgico es común en la mayoría de los pacientes operados de shunt porto sistémico, no estando esto relacionado con este caso en particular.

CONCLUSIONES.

La sobrevida dependerá en gran medida de:

1) Correcta estabilización prequirúrgica.

2) Elección de un protocolo anestésico adecuado que contemple el dolor pero que evite sobredosificaciones y efectos adversos de las drogas relacionados con el compromiso hepático severo de estos pacientes.

3) Evaluación del impacto hemodinámico antes de la atenuación definitiva de la vena cava craneal.

4) Contemplar la necesidad de transfusión posquirúrgica de plasma.

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