Instrumentación Espinal Cervical en Pequeños Animales – Fernando Leone M.V.

Instrumentación Espinal Cervical en Pequeños Animales – Fernando Leone. Médico veterinario.
Servicio Central de Cirugía. FCV. UNLP
Info@fernandoleone.com
XI CONGRESO NACIONAL DE AVEACA – Congreso Conmemoración 250 años de la Profesión
Bs. As., 3, 4 y 5 de Agosto de 2011 -Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina

Introducción

El trauma medular agudo es una de las causas más frecuente de disfunción neurológica en caninos y felinos observada en la clínica diaria. Puede producirse por las siguientes causas:
1) Endógenas: extrusión discal intervertebral, deformaciones congénitas, e infarto medular causado por embolismo fibrocartilaginoso.
2) Exógenas: accidentes por automóviles, caídas, golpes, riñas y disparos. A menudo la injuria exógena resulta en fractura, luxación o sub.-luxación vertebral. El tipo de lesión que se produce
depende de la posición del animal, el tipo de fuerza, área de impacto y debilidad de la columna. El conocimiento de estos factores contribuye de manera decisiva al entendimiento de la mecánica de
producción de la lesión, aunque no conforma un requisito imprescindible para el manejo clínico.
Debido a la fragilidad de la médula espinal y a que está alojada en un tubo inelástico, cualquier disminución en el diámetro del canal, puede resultar en compresión medular con interrupción de los
impulsos nerviosos, isquemia, hemorragia, alteraciones en el flujo sanguíneo y edema. Estos eventos secundarios a la lesión conducen a procesos que perpetúan el daño medular (injuria secundaria). Dos
factores son relevantes en el tratamiento de la fractura, luxación y sub.-luxación vertebral. El primero es la reducción y estabilización de la columna vertebral y el segundo es la detención de los eventos
que perpetúan la magnitud del daño espinal. Para lograr estos dos objetivos es imprescindible conocer la biomecánica de las fracturas y luxaciones vertebrales, determinar el tipo de fractura o luxación y la
causa de la misma, ya que esto nos permitirá neutralizar adecuadamente las fuerzas actuantes en el punto de la lesión.

Biomecánica del trauma espinal
La naturaleza y la severidad de la lesión de la columna dependen de la interacción entre las características físicas de esta y las características de la carga que actúa sobre ella en el momento de
lesión. Las características físicas incluyen sus propiedades estructurales y materiales. Las propiedades estructurales comprenden: tamaño, forma y localización de los huesos, ligamentos, discos
intervertebrales y cápsulas articulares. Las propiedades materiales incluyen: la naturaleza física de estos diferentes componentes en el sitio de la injuria. Cada uno de los cuales poseen distintas
características para resistir las fuerzas del trauma. Las propiedades materiales de mayor relevancia son la rigidez de una sustancia y su resistencia final. La rigidez se relaciona con la cantidad de
deformación exhibida cuando el objeto es presionado o estirado y puede expresarse como la cantidad de fuerza por unidad de área aplicada a un objeto en función de sus variaciones de longitud o
dimensionales, es decir, presión / distensión, también puede expresarse como el cambio en el largo o altura de un objeto debido a una presión ejercida. Esta proporción se conoce como Módulo de
elasticidad o de Young de una sustancia o material.

El módulo de Young de un cuerpo vertebral puede medirse aplicando una fuerza de compresión ó tracción mientras se registra la deformación que la misma provoca sobre el cuerpo. El valor del módulo de elasticidad para las fuerzas de compresión puede no ser el mismo que para las de tracción. El hueso tiene un módulo de Young más alto para la compresión que para la tracción, es capaz de soportar
mucho mejor esfuerzos de tracción que de compresión. Lo opuesto ocurre con los tejidos blandos: el ligamento resiste a la tracción mucho mejor que a la compresión.
La resistencia final de una sustancia es la presión en la cual esta colapsa estructuralmente, por ejemplo cuando el hueso se fractura. La rigidez y resistencia final no guardan relación directa, es así
que el hueso es casi cien veces más rígido que el disco intervertebral, pero la resistencia final de un disco sano es mucho mayor24.
Una carga aplicada sobre la columna vertebral puede caracterizarse por: su velocidad, magnitud y tipo. La velocidad de la carga, es importante debido a que el raquis en conjunto, es visco-elástico;
por esto reacciona en forma diferente dependiendo de la rapidez de aplicación de la carga. Por esto se requiere más fuerza para fracturar un hueso si la misma es aplicada en un corto tiempo.
Los tipos de cargas que pueden ser aplicados a la columna incluyen:
– Axial, producida por un movimiento compresivo.
– Inflexión con flexión, extensión ó flexión lateral.
– Torsión con movimiento de rotación y distracción.
-Fuerzas transversales.

Biomecánica raquídea y tipo de fractura

Debido a la configuración compleja de las vértebras, a sus interrelaciones y a la naturaleza variable de las fuerzas biomecánicas que afectan a la columna, las fracturas y luxaciones pueden ocurrir en
cualquiera de los diferentes segmentos vertebrales: cuerpo, pedículos, láminas, apófisis espinosas ó transversas y en caso de luxaciones, en espacios intervertebrales y procesos articulares. La localización
de una fractura vertebral dentro de estos segmentos, y la configuración particular de la misma, se relacionan con las características de la carga aplicada a la columna, por ello una carga axial compresiva
pura aplicada a lo largo del eje longitudinal sin inflexión, producirá una fractura explosiva por compresión del cuerpo vertebral. Por otra parte, una fuerza de flexión producirá compresión y tracción en diferentes
sitios de la columna, así la flexión ventral originará una fractura en cuña del cuerpo vertebral y tracción en los ligamentos del compartimiento dorsal, representando el 50% de las formas habituales de
traumatismos.
Una carga que produce extensión, comprime los elementos del compartimiento dorsal y ejerce tracción del compartimiento ventral, observándose una extrusión del núcleo pulposo hacia ventral y
fractura del cuerpo vertebral ventral por avulsión.
Las fuerzas de torsión puras son raras, y casi siempre combinadas con flexión, dando como resultado luxaciones intervertebrales ó luxaciones con fracturas. En consecuencia si la fuerza de
rotación predomina se observará fractura y luxación, pero sí predomina la flexión se producirá luxación solamente.
Cuando ocurre una fuerza transversal, los tejidos duros y blandos son débiles para resistirla, produciendo fracturas o luxaciones con grandes desplazamientos.
Como se discutió anteriormente, las fuerzas responsables de fracturas y luxaciones vertebrales de los caninos son la extensión, flexión, rotación y fuerzas transversales. Existen muchos esquemas
de clasificación para las fracturas vertebrales, habiéndose adaptado recientemente de la ortopedia humana el modelo de los tres compartimientos. Este esquema de clasificación, brinda una descripción
más detallada que la teoría de los dos compartimientos, permitiendo definir adecuadamente la injuria, en especial si se utilizan técnicas avanzadas de diagnóstico por imágenes como tomografía y
resonancia magnética.
La teoría de los tres compartimentos define a estos como:
– Compartimiento dorsal compuesto por el arco vertebral (lámina y pedículo) apófisis articulares, cápsula articular, apófisis espinosas dorsales, ligamentos inter-espinosos, y ligamento amarillo.
– Compartimiento medio consta de ligamento longitudinal dorsal, parte dorsal del anillo fibroso y parte dorsal del cuerpo vertebral.
– Compartimiento ventral incluye: el segmento restante del cuerpo vertebral, parte lateral y ventral del disco intervertebral, y ligamento longitudinal ventral.
La musculatura paraespinal proporciona estabilidad adicional para los tres compartimientos.
Según el esquema de los tres compartimientos las fracturas se pueden dividir en aquellas que involucran el compartimiento dorsal, el medio, el ventral ó sus combinaciones. Cuando las lesiones
involucran un solo compartimiento las fracturas son relativamente estables, pero si abarcan dos ó tres son consideradas inestables. Las injurias anteriormente mencionadas (fracturas, luxaciones,
subluxaciones) causan inestabilidad vertebral.
Se debe también considerar que las técnicas de descompresiones amplias utilizadas para la extracción de masas extradurales, material discal extruído, o neoplasias, provocan inestabilidad de importancia
considerable. Estas técnicas son: la laminectomia Funkquist A, Funkquist B, Laminectomia dorsal modificada, Hemilaminectomia, siendo la primera la técnica descompresiva que produce mayor
desestabilización

Los traumatismos en cabeza y cuello, producen en su gran mayoría fractura de axis, debido al movimiento que soporta la cabeza en el momento del trauma. Es importante considerar que existen
diferencias en el patrón de fractura dependiendo de la edad del paciente. Las fracturas que ocurren en pacientes inmaduros serán en su mayoría en la línea metafisiaria craneal del cuerpo vertebral, sin
afección de la apófisis odontóides, mientras que en el adulto la fractura ocurrirá en la mayoría de los casos en la apófisis adontóides, esto hace que el método de instrumentación a utilizar sea diferente
Los traumas producidos por autos, golpes o riñas que ocurren en la región media a caudal del cuello, cursarán con menor desplazamiento vertebral, que los que se producen en la región craneal, esto es
debido a la protección de la musculatura cervical y miembros anteriores. De esta forma en la región media y caudal del cuello se observarán principalmente luxaciones de apófisis articulares ó
subluxaciones.
Debemos también considerar las patologías tales como espondilomielopatía cervical caudal que no son secundarias a traumatismos y requieren tratamiento medicoquirúrgico.

Aproximación quirúrgica de la columna cervical

Las indicaciones para una aproximación quirúrgica cervical incluyen patologías vertebrales, medulares, extracción de neoplasias ó exploración en casos de no arribar al diagnóstico por métodos
convencionales de neurodiagnósticos. La elección de una de las técnicas de abordaje, se deberá a la localización neuroanatómica de la patología, conocimiento de la anatomía vertebral y tejidos asociados.
Existen tres diferentes aproximaciones a la columna cervical: Aproximación dorsal, lateral y ventral.
Mencionaré la aproximación dorsal para resolver las fracturas en la línea de crecimiento craneal de C2 en pacientes inmaduros, instrumentada por una técnica combinada.
Aproximación lateral modificada (Rossmeisl J.H, Lanz O). Esta técnica nos permite tener una amplia observación de las estructuras interna del canal vertebral, de la región media y caudal cervical, pudiendo
resolverse patologías discales, neoformaciones, listesis vertebral cervical, compresiones en reloj de arena, compresiones laterales.
Es por ello que esta técnica de aproximación lateral es la elegida para la utilización de la instrumentación por el Sistema de Columna Argentino Modificado.

Métodos de estabilización vertebral cervical en medicina veterinaria

Existen, en medicina veterinaria, diversas técnicas para lograr estabilización de la columna vertebral cervical lesionada en caninos:
1. Coaptación externa
2. Tornillos en apófisis articulares.
3. Clavos/tornillos en cuerpo vertebral tomados con metilmetacrilato
4. Placas en cuerpo vertebral
5. Sistema de kishigami (C1-C2)
6. Combinación de métodos
7. SCAM (Sistema de Columna Argentino Modificado)
En esta exposición mencionaré una técnica combinada para la resolución de las fracturas en cuerpo de C2, sobre la línea de crecimiento craneal.
La técnica combinada es una excelente instrumentación para fracturas de axis en pacientes inmaduros que sufren fracturas en la línea de crecimiento craneal del cuerpo vertebral. Su aproximación
quirúrgica es dorsal colocando luego un alambre quirúrgico que amarra el arco dorsal del atlas con la apófisis espinosa del axis, y clavijas cruzadas que toman la apófisis espinosa con las alas del atlas. De
esta manera tendremos una fijación en el compartimiento dorsal y otra en el compartimiento ventral, necesario en una instrumentación espinal optima.
También haré mención al nuevo sistema de instrumentación en medicina veterinaria, Sistema de Columna Argentino Modificado (SCAM), constituido por tornillos transpediculares, conectados a una
barra es una alternativa para la fijación de columna en caninos, con fractura, fractura /luxación, luxación, listesis vertebral, espondilomielopatía cervical caudal, descompresiones amplias del canal
vertebral.
El uso de los tornillos transpediculares ha sido el mayor avance de la instrumentación espinal interna en seres humanos. Los primeros reportes de este método fueron realizados por Harrington y
Tullos en una espondilolistesis, pero fue Roy-Camille quien realmente desarrolló la primera práctica
con este sistema de tornillos pediculares en 1970.
Este método fue modificado con el fin de ser utilizado en vértebras de caninos, para resolver la patologías anteriormente mencionada, las modificaciones consistieron en alteración de la cabeza del
tornillo, contenido de la barra e ingreso del tornillo a la vértebra.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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