INCONTINENCIA NO NEUROGÉNICA – MV. Beatriz M. Martiarena

INCONTINENCIA NO NEUROGÉNICA
MV. Beatriz M. Martiarena
Servicio de Nefro-Urología, Hospital Escuela de Medicina Veterinario en Pequeños Animales
Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires
bmartiar@fvet.uba.ar

XV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA
Bs. As. 24 y 25 de Setiembre de 2015
Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
P: 55

La micción es el proceso fisiológico de almacenamiento (fase I) y completo vaciado de la orina (Fase II).
Incontinencia Urinaria es la pérdida del control voluntario de la micción y se manifiesta como goteo o escape de orina intermitente o continuo, o por su evacuación repentina durante la fase I o de llenado vesical.
Incontinencia de Urgencia: micciones precipitadas en lugares inusuales, sin poder advertirle a su dueño, pero adopta posición para orinar y se produce como consecuencia de una hiperreflexia del detrusor; puede ser consecuencia de inflamación vesical (infecciones, litiasis, etc.) o de enfermedad cerebelar. Diferencial de desórdenes de conducta (sin orina residual, análisis de orina normal).
La incontinencia puede desencadenarse o intensificarse ante situaciones de severa poliuria (insuficiencia renal, corticoides, diuréticos, etc.).

Causas

Según su origen se clasifica en
– Congénitas: Urológicas y/o Neurológicas
– Adquiridas: Urológicas y/o Neurológicas

Incontinencia Urinaria por Rebosamiento. Es el goteo urinario que se produce como consecuencia de vejigas muy distendidas por imposibilidad de vaciarse (orina residual alta) a consecuencia de causas neurológicas y/o urológicas como atonías o hipotonías del detrusor, o por obstrucciones uretrales no completas.

Fase I o de Llenado Vesical:
Los receptores simpáticos Beta adrenérgicos se encuentran distribuidos en el fondo y cuerpo de la vejiga urinaria, su estimulación facilita la relajación vesical, permitiendo que el llenado de la vejiga urinaria se realice con bajo incremento de la presión por cada incremento del volumen urinario conjuntamente con la propiedad elástica de las fibras musculares (compliance vesical).
Los receptores simpáticos Alfa adrenérgicos, localizados principalmente desde el trígono al cuello vesical y en la uretra proximal, cuando se estimulan producen contracción del esfínter interno, logrando su cierre para mantener la continencia durante la fase de llenado. El estímulo de ambos receptores facilitan el almacenamiento de la orina.
La fase de llenado vesical tiene un predominio Simpático y está coordinado por el nervio Hipogastrico, quien lleva la información al centro o núcleo medular simpático. Éste está ubicado en el asta intermedio lateral de la sustancia gris de las metámeras o segmentos medulares L1-2-3-4 (vértebras 1,2,3) en el perro y una más a caudal en el gato.
Las alteraciones en la fase I o de llenado vesical producen como signo predominante

INCONTINENCIA URINARIA.
Causas
Afecciones congénitas urológicas
Anomalías de
– Uréter
– Vejiga
– Uretra

Uréter Ectópico
La ectopía ureteral distal es una anomalía congénita en donde uno o ambos uréteres no desembocan  normalmente en la zona del trígono vesical, pudiendo terminar a lo largo de cualquier parte del tracto urinario inferior o aparato reproductivo. Ellos pueden puentear completamente la vejiga urinaria (uréter ectópico extramural, nunca entra a la vejiga) o pueden entrar normalmente en la serosa de la vejiga pasar el trígono y seguir por la pared hasta abrirse en un sitio ectópico (uréter ectópico intramural u ortotópicol). La ectopia ureteral también puede ser proximal (muy baja presentación).
A consecuencia del mismo origen embriológico de los órganos génitos-urinarios, otras anormalidades en estos aparatos pueden estar presentes concomitantemente (aplasia, hipoplasia o ectopía renal, uracos persistenes, hipoplasia de vejiga, uretra corta, etc.).
Especie y Razas: se puede dar en cualquier especie y raza. Son muy raras en gatos, pero puede presentarse. Se ha visto mayor incidencia en Siberian Husky, Golden retrieves, caniches.
Sexo: La incidencia es mucho mayor en las hembras.

Signo clínico:
El signo es la Incontinencia urinaria: Constante o intermitente que puede llevar a la irritación de la zona de goteo (vaginitis, vulvitis, erosiva o erosiva y bactariana: tener en cuenta a Corynebacterium urealyticum como gérmen complicante de difícil diagnóstico – olor fuerte amoniacal y pH 8, diferencial Proteus mirábilis).
La edad de presentación y el grado de la misma va a depender del sitio donde desemboquen, si es uno o ambos uréteres y si se asocia con otras anormalidades.
Lugar de terminación: vagina, uretra: proximal, media o distal, distal de cuello de vejiga, útero. En los machos el lugar más frecuente es la porción craneal de la uretra pélvica.
El mecanismo de la micción en su fase de evacuación es normal a menos que se asocie con ectopía ureteral bilateral o con hipoplasia de vejiga. En la primera no habrá fase de vaciado miccional, al no llenarse nunca la vejiga, mientras que en la segunda habrá polaquiuria por la reducción en la capacidad de distensión vesical.

Edad de presentación
Debido a que es un defecto congénito la incontinencia se presenta desde el nacimiento. Durante el periodo de lactación, la incontinencia, puede pasar desapercibida por la higiene realizada por la madre y así manifestarse clínicamente cuando el cachorro es destetado; el exceso de higiene por parte de la madre puede producir importante erosión de los tejidos y éste pude ser el motivo de la consulta por parte del criador/propietario. Cuando el/os uréter/res desembocan ligeramente más hacia caudal del trígono o en el cuello de la vejiga la incontinencia urinaria podría manifestarse recién cuando el animal es adulto y/o cuando otros mecanismos compensatorios (competencia del esfínter, etc.) se encuentren alterados. Esto puede ser una de las causas de fracaso terapéutico con estimulantes alfa adrenérgicos, en hembras adultas castradas. Por este motivo el urograma excretor puede estar indicado en animales adultos, cuando fracasa un tratamiento por una supuesta incompetencia del esfínter. La presencia de ureterocele o hidronefrosis en un adulto debe hacer pensar, dentro del diagnóstico diferencial de la uropatía obstructiva, de uréter ectópico aunque no haya dada signos previamente.

Diagnóstico diferencial
– Incompetencia del esfínter juvenil
– Afecciones neurológicas
–  Perdida de orina por rebosamiento (obstrucciones por urolitos uretrales aún en animales muy cachorros) (orina residual alta).
– Otras anormalidades anatómicas de las vías urinarias bajas.
– Raro pon infecciones
– Multifactorial

Diagnóstico

Los uréteres normales no pueden ser identificados por ecografía ni por Rx simple.
En el caso que se encontrasen dilatados (hidrouréter), por un proceso obstructivo, relativamente frecuente en esta enfermedad, la ecografía sí los puede visualizar, aunque este hallazgo no es patognomónico de uréter ectópico.
El estudio de los uréteres ectópicos se realizar mediante el urograma excretor. Éste método radiográfico consiste en inyectar un medio de contraste en vena, el cual será filtrado por el riñón y luego excretado por los uréteres a la vejiga o hacia donde desemboquen. La combinación de este estudio con una neumocistografía puede ayudar en el diagnóstico de casos dudosos, el inconveniente es la realización del sondaje vesical en animales muy pequeños. Los estudios dinámicos (seriógrafo) son más exactos que los convencionales. Radiografías en posición oblicuas, además de la latero – lateral y ventro dorsal mejoran el diagnóstico. Es importante la preparación abdominal del paciente y
análisis de sangre y orina para conocer la existencia de enfermedad renal concomitante.
El urograma excretor puede arrojar un resultado falso negativo para uréter ectópico, por lo que si aún se sospecharse se debe utilizar otro tipo de diagnóstico, endoscopía, vaginografría, uretro cistografías, tomografía computada con medio de contraste.
Cuando los uréteres están mal implantados pueden sufrir acodamientos o estenosis por lo que la hidronefrosis puede ser una consecuencia de la enfermedad. Pudiendo llevar a la insuficiencia renal si es bilateral.
Se aconseja una terapia de fluidos, con sl fisológica, al terminar el estudio para minimizar los efectos nefrotóxicos del medio de contraste.

Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico. La técnica dependerá si el uréter es Extramural (corte y reinserción del uréter/res).
Intramural (apertura del orificio ureteral y cierre del remanente ureteral o corte y reinserción y cierre del remanente)
La presencia de hidronefrosis determina el grado de urgencia de la cirugía.
Se deben controlar las infecciones urinarias. Si no se realizó cultivo previo a la cirugía se deberá hacer durante el acto quirúrgico. Lo ideal es cultivar la orina que se vacía a la vejiga y la que es aportada por el uréter ectópico una vez cortado.
La ultrasonografía no permite el diagnóstico del uréter ectópico, sólo puede hacerla sospechar en caso de evidenciarse hidronefrosis o ureterocele (dilatación quística distal del uréter). Pero sí puede ser de gran utilidad en el control post quirúrgico dado que la estenosis del uréter reimplantado producirá dilatación del uréter por delante de la misma, como consecuencia de la uropatía obstructiva (siempre que no sea preexistente). Si se sospecha dicha posibilidad se puede indicar una ecografía entre los 7- 15- 30 post quirúrgico (la recuperación funcional del riñón por una obstrucción completa del uréter disminuye a partir del 7 día y es irrecuperable al día 30) La ecografía no necesita utilizar un medio de contraste para visualizar un uréter dilatado. El inyectar un medio de contraste por segunda vez en vena tiene más chances de producir reacciones alérgicas, además de un costo mucho más elevado.

Pronóstico
El pronóstico va a depender de varios factores
– Lugar donde desemboca el/los uréteres. En general suelen llevar a más fracasos terapéuticos post Cx aquellos que terminan en la uretra. Parecería que el remanente uretral sería el responsable. Se ha informado de una resección endoscópica laser que disminuiría este problema.
– Que sea uni o bilateral (en éste caso si la vejiga nunca se llegó a llenar, luego de la Cirugía tendrá que pasar por un período de estiramiento, que puede adquirirse completa o parcialmente).
? Presencia de otras anormalidades como hipoplasia de vejiga (al ser pequeña no tendrá posibilidad de distenderse y el animal presentará polaquiuria, puede tener solución medicamentosa (anticolinérgicos como la oxibutinina) o quirúrgica .
– Presencia de incompetencia del esfínter.
– Uretra corta. Se observará una vejiga intrapélvica y se podrá evaluar la posibilidad quirúgica

– Habilidad quirúrgica del cirujano. Es un tipo de cirugía para que la realice un cirujano experimentado en el tema o habilidoso. Una de los fracasos terapéuticos se debe a la recanilización de ramas ureterales remanentes (no cierre de todas las terminaciones ureterales).
Siempre será reservado, pero nunca desmoralizar las esperanzas del propietario, porque puede influenciar a que abandone al animal. Pero sí explicarle que la cirugía puede no remitir totalmente la incontinencia por la presencia de otras anormalidades, las cuales pueden tener solución en una segunda instancia, una vez evaluado al paciente con el reimplante ureteral.

Incontinencia Urinaria por Incompetencia del Esfínter Interno

En animales con el tracto génito urinario normal, el goteo durante el sueño o acostados es característico de la fase inicial de incontinencia por incompetencia del esfínter interno ya sea por, insuficiencia hormonal, causas neurológicas que comprometen el esfínter uretral interno y/o externo, o falta de maduración de los alfa receptores en cachorros.

Se clasifica según la edad de presentación en:
– Adultos
– Juvenil
En el Adulto
El estímulo de los receptores ? adrenérgicos mantienen al esfínter interno, formado por el extremo caudal del cuello de la vejiga y primera porción de la uretra, cerrado durante la fase de llenado vesical. Este efecto es reforzado por la acción de las hormonas sexuales y estímulo simpático endógeno o exógeno.
La causa más común de incontinencia urinaria en animales adultos se produce por el cierre imperfecto del esfínter interno durante la fase de reposo vesical a consecuencia de un inadecuado estímulo de los ? receptores por déficit (adultos añosos, castrados) de hormonas sexuales. No todos los perros castrados tienen incontinencia urinaria, por lo que se postula que habría otros factores asociados como: adherencias del cuello uterino, longitud de la uretra, ubicación de la vejiga, etc.
La perdida de orina como consecuencia de la castración se da en perros machos y hembras, siendo mucho más frecuente en estas últimas y en animales de más de 20 kilos. Suele evidenciarse inicialmente cuando el animal está acostado o durante el sueño, varios meses o años después de la castración.
Este tipo de incontinencia es también denominada hormonal porque responde a su sumplementación. En mujeres en menopausia con incontinencia urinaria se observó mayor cantidad de tejido colágeno en vejiga y uretra, y consecuentemente menos receptores alfa adrenérgicos y menor fibras musculares, menor tono uretral y contractibilidad del detrusor, esto último puede llevar a una contracción más lenta del detrusor con vaciado parcial y ocasionalmente contracciones musculares durante el llenado vesical (vejiga inestable), las perdidas urinarias suelen observarse como pequeños chorros y pueden ser controladas con anticolinérgicos. Similar observación ha sido identificada en perras castadas por algunos autores, pero no así en perros machos castrados.
Las concentraciones de estrógeno en hembras castradas o en tratamiento con progestágenos para suprimir el celo es ligeramente menor al de las enteras, sin embargo en éstas últimas no se ha observado incontinencia.

Incompetencia del Esfínter Interno Juvenil
En los animales prepúberes la incompetencia del esfínter interno es la segunda causa de incontinencia después del uréter ectópico. Tiene las mismas consideraciones que la forma adulta pero la diferencia radica que al alcanzar la madurez sexual suele autolimitarse.

Diagnóstico

Se llega al diagnóstico de incompetencia del esfínter interno por descarte de otras enfermedades:
En el Adulto
1- Datos de anamnesis.
Edad de presentación adulto, pérdidas urinarias por goteo, inicialmente intermitente y preferentemente nocturno, suele intensificarse con el tiempo.
2- Descarte de otras enfermedades que producen el mismo signo clínico.
Alteraciones Neurogénicas, obstrucciones urinarias (perdida de orina por rebosamiento)
Las Infecciones, tumores y litiasis (sin obstrucción no suelen producir incontinencia urinaria como signo principal), medicaciones ? bloqueantes o miorrelajantes, etc.
3- Respuesta al tratamiento hormonal y/o drogas estimulante alfa adrenérgica.
Para descartar otras patologías que produzcan incontinencia urinaria El examen particular correspondiente al aparato Génito-Urinario: inspección, palpación (en especial ubicación, tamaño y consistencia de la vejiga), vaginoscopia, tacto rectal tanto en hembras como en machos.
Examen neurológico, donde evaluará actitud postural, deambulación, y los reflejos neurológicos que corresponden a los centros de la micción.
Asegurarse que no quede volumen de orina residual luego de orinar.
Determinar orina residual.
La presencia del reflejo del detrusor se comprueba con el vaciamiento vesical, pero éste puede no ser completo (afecciones neurogénicas, obstrucciones del tracto urinario bajo), por lo que es necesario medir la orina residual después que el animal haya orinado, preferentemente en su medio habitual (porque algunos animales son tímidos a la hora de orinar en otro lugar al acostumbrado). Se puede cateterizar la vejiga y medir la orina extraída, la que deberá ser menor al 10% del volumen normal, la mayoría de los animales tienen menos de 10 ml (para Oliver-Selger, debe ser menos de 5 ml – para otros sería de 0,2-0,4 ml/Kg.). Hay otras formas de medirla (para evitar llevar bacterias, desde la uretra caudal o piel, con la sonda a la vejiga y facilitar la instalación de una infección urinaria) como ser, si el abdomen del paciente es fácil de palpar se determina el tamaño de la vejiga antes y después
de orinar, en caso contrario se podrá controlar su volumen por ecografía pre y pos micción.

Exámenes complementarios
1. Análisis de orina
2. Ultrasonografía abdominal.
3. Cultivo de la orina. Por lo regular se lo solicita siempre, pero puede reservarse cuando el resultado del análisis de orina es compatible con inflamación del aparato urinario.

Juvenil
Luego de seguir los pasos diagnósticos como en el adulto, se indica un urograma excretor por que éste va a permitir descartar otras enfermedades que dan los mismos signos como: uréter ectópico y/u otras anormalidades congénitas del árbol urinario bajo, como la hipoplasia de vejiga o anomalías en la posición. De descartarse con seguridad éstas afecciones se deberá sospechar de la forma juvenil de incompetencia del esfínter. Pueden coexistir más de una causa.

Tratamiento

En el adulto
– Sustitución hormonal en los casos de animales castrados.
– Drogas que estimulen los receptores alfa adrenérgicos
– Si no hay respuesta a los anteriores por separado se pueden asociar.
– Acupuntura
Al momento de decidir el tratamiento es necesario conocer beneficios y contras de cada uno de ellos Este tipo de incontinencia en el adulto es, también, denominada hormonal porque responde a su sumplementación Sin embargo, puede ser tratada con medicaciones que actúen reforzando la actividad de los receptores ? adrenérgicos como: la Efedrina o sus sales o la Fenilpropanolamina (en la actualidad no se comercializa). Estas drogas pueden asociarse a las hormonas sexuales para potenciar sus efectos si por sí solas no responden.
Cerca del 85- 90% de los casos, con ésta afección, responden con éxito al tratamiento médico. Dicha respuesta puede verse afectada si hay infecciones urinarias, poliuria / polidipsia importante, u otras enfermedades asociadas.
La mayoría de las medicaciones que contienen Sulfato de Pseudoefedrina contienen además compuestos adicionales como la clorfeniramina (antagonista histamínico) y en algunos casos con acetaminofeno (antiinflamatorio no esteroide) o a dextrometorfano (antitusígeno). No deberían utilizarse medicaciones que contengan asociaciones con antinflamatorios no esteroides y además en los gatos con derivados morfínicos.
Si bien los efectos adversos de los agonistas ? adrenérgicos no son tan riesgosos, debe tenerse en cuenta que pueden producir: incremento de la presión arterial, mareos, inquietud, ansiedad, somnolencia y tendencia a perder efectividad con el tiempo.
Se debe tener especial cuidado en los animales con enfermedades cardiovasculares, hipertensos.
La medicación con Sulfato de Pseudoefedrina se realiza bajo el siguiente esquema: dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg, oral, cada 12 horas; después de 7 días de iniciada la continencia se pasa a una dosis diaria, nocturna. Luego de 2 semanas, sin incontinencia se puede espaciar a días alternos o cada 3 días también en dosis nocturna (por varios motivos: en general los propietarios lo recuerdan más y porque es el período donde el animal duerme más, aumentando la posibilidad de producirse la incontinencia. Se puede incrementar la dosis hasta 2 mg/kg si no hay respuesta y no se han producido efectos indeseables anteriormente.
Siempre se correrán riesgos, en enfermos cardíacos, pero se comenzaría con las dosis más bajas y quizá una vez por día, comenzando en este caso durante el día donde el propietario pueda observar los efectos, de no ocasionarle problemas se podrá pasar a la noche. Se dará alejado de las medicaciones para el manejo de la enfermedad cardíaca.
La continencia se logra aproximadamente dentro de los 2 a 5 primeros días de medicación. Las drogas ? adrenérgicas tienen tendencia a perder efectividad con el tiempo (resistencia). El descanso durante algunos meses permitiría controlar la perdida de orina con el reinicio del tratamiento, o puede ser una alternativa el cambio de la droga (fenilpropanolamina 1 – 2 mg/kg oral cada 12 hs, en caso que se consiga nuevamente.
Dado el alto porcentaje de éxito (aproximadamente un 76 %) obtenido con al sulfato de Pseudoefedrina en las incontinencias por castración, se debería investigar más profundamente, a aquellos que no se ven beneficiados con dicha medicación, mediante la búsqueda de otros factores que pueden estar involucrados en la incontinencia (cultivo de orina, urograma excretor y uretrocistografía, etc.).
El sulfato de Pseudoefedrina puede ser utilizado en los siguientes casos de incontinencia: (siempre luego de descartar otras causas de incontinencia)
1) Post castración
2) Perros viejos
3) Perros que responden bien a la medicación con estrógenos pero: inducen el celo, son atractivas a los machos o tienen tumores hormono dependientes (mamarios).
4) Animales que siguen con incontinencia luego de la administración hormonal
5) Perras diabéticas en las que la administración de hormonas sexuales está contraindicada, son insulinoresistentes.
6) Hembras prepúberes con incompetencia del esfínter interno juvenil (luego de descartar otras patologías especialmente uréteres ectópicos).
7) Puede usarse en gatos con incontinencia urinaria por incompetencia del esfínter interno (afección
de muy escasa presentación). Evaluar presentaciones que no tengan derivados morfínicos.
Efectos adversos de los tratamientos hormonales:
En hembras: celo, si sólo se sacaron los ovarios, atracción a los machos, coagulopatías y mielosupresión por intoxicación por estrógenos, tumores estrógenos dependientes como los  mamarios, etc.
En machos, líbido, prostatopatías.
Se debe considerar la acupuntura en los casos que No respondan a la medicación
El uso de medicación que puede ocasionar riesgos al paciente
Se puede adicionar a la medicación de base si los resultados no son totalmente efectivos
Existen cirugías que ayudan a mantener el animal continente cuando todo ha fallado. No siempre dan resultados pero es una alternativa válida a tener en cuenta siempre que se hayan agotado todos los recursos previos.
Colposuspensión, uretropexia, inyección de colágeno por endoscopía en el Esfínter uretral interno.
Estudios sobre la aparición de incontinencia urinaria en hembras castradas antes o después del primer celo son dispares algunos relatan mayor probabilidad cuanto más pre púber se haga.

Tratamiento de la forma Juvenil
El déficit del cierre del esfínter interno suele desaparecer cuando el animal llega a la madurez sexual.
Pero algunas veces el grado de pérdidas de orina hace difícil la convivencia con el animal por lo que deberemos medicar. No sería aconsejable suplementar con hormonas porque alteraremos el crecimiento normal del animal por lo que inicialmente se aconseja comenzar con drogas alfa estimulantes.

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