ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DE LA CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES – MV Pablo Marcelo Meyer

ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DE LA CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES -MV Pablo Marcelo Meyer 
Hospital Escuela - FCV-UBA, Av. San Martín 4453 Bs. As. 
<pablomeyer1@yahoo.com.ar> 

IX CONGRESO NACIONAL DE AVEACA y VI JORNADAS INTERNACIONALES DE AAMeFe -Bs. As., 1 y 2 de Octubre de 2009
Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina - Asociación Argentina de Medicina Felina
Es probable que la cavidad nasal y los senos paranasales de los caninos sean una de las estructuras anatómicas más variables entre las distintas razas de perros a diferencia de los felinos 
en los que resultan muy uniformes. 
La cavidad nasal está compuesta por las narinas y los pasajes nasales, entre los ollares y la nasofaringe, divididos en dos por un tabique central. El límite caudal es la lámina cribiforme 
del etmoides, cuya posición se puede estimar tomando en cuenta una línea imaginaria que une los cantos mediales de las órbitas. Los pasajes nasales se encuentran ocupados por los cornetes, 
repliegues ósteo-cartilaginosos altamente vascularizados, cuya función principal es intervenir en el intercambio de calor. Los cornetes dividen la cavidad en tres meatos: ventral, medio y 
dorsal, siendo el ventral el más voluminosos en los caninos. Toda la cavidad y sus estructuras se encuentran recubiertas por una extensa membrana mucosa olfatoria. 
Los perros y gatos presentan un gran seno paranasal frontal y un receso maxilar (derechos e izquierdos). El seno frontal ocupa la frente y la apófisis supraorbitaria del hueso frontal. 
Las razas dolicocefálicas tienen un seno muy extenso a diferencia de las braquicéfalas en las que es pequeсo o inexistente. En los caninos los senos frontales constan de tres cavidades 
independientes, lateral, medio y rostral, con su respectiva comunicación con la cavidad nasal. El mayor de los tres y el que se evalúa radiológicamente es el lateral. 
El receso maxilar se ubica a la altura de la muela carnicera, entre la órbita y el canal infraorbitario, aloja la glándula nasal lateral y presenta una gran comunicación con el meato nasal 
medio. 
Las patologías que asientan en estas estructuras pueden ser traumáticas, infecciosas, neoplásicas, congénitas o secundarias a enfermedades de origen sistémico. 
Los traumatismos de la cavidad nasal pueden tener consecuencias obstructivas de diversa intensidad. La decisión de intervenir va a depender del grado de compromiso de la vía aérea. Se debe 
extraer el tejido desvitalizado, restituir la continuidad de la mucosa nasal y finalmente pasar a la reconstrucción ósea y estética con o sin la utilización de tutores blandos o rígidos. En algunas circunstancias ésta última fase puede realizarse en un segundo tiempo quirúrgico, para permitir una adecuada cicatrización de la mucosa. El lavado copioso de la cavidad con solución fisiológica o soluciones diluidas de clorhexidina resulta útil para completar la remoción de restos necróticos. La resolución puede realizarse por vía endoscópica o bien vía rinotomía 
dorsal. 
Los cuerpos extraños pueden causar signos de rinitis unilateral. El diagnóstico y resolución se pueden realizar por rinoscopía o rinotomía dorsal. 
Las patologías congénitas son poco frecuentes. Se han reportado casos de estenosis de las coanas cuyo diagnóstico y resolución se pueden hacer por vía endoscópica o por rinotomía ventral. 
Las infecciones son poco frecuentes. Las micosis tienen una mayor presentación en felinos. El diagnóstico es por biopsia y cultivos bacteriológicos y micológicos. El tratamiento se puede 
realizar con antibióticos y antimicóticos sistémicos y/o locales. La rinotomía puede ser útil para curetear la cavidad nasal y reducir la cantidad de tejido enfermo, lo que facilita la llegada del antibiótico. En casos de sinusitis crónica persistente, se puede sellar el seno frontal con grasa, previa remoción de la mucosa afectada. El seno cicatriza y fibrosa en un lapso de 6 a 12 meses. 
En ciertas ocasiones se pueden presentar hemorragias nasales bilaterales secundarias a patologías sistémicas como ser trastornos de la coagulación. Por ello deben incluirse en el diagnósticodiferencial de cualquier paciente con rinorragia. 
La enfermedad más frecuente que se asienta en la cavidad nasal y sus senos son las neoplasias malignas. 
Una frase popular dice que un paciente canino con epistaxis sin trauma mediante, tiene cáncer nasal hasta que se demuestre lo contrario. La baja incidencia de sinusitis infecciosa o 
patologías de la coagulación en pequeños animales afirman un poco éste dicho. 
El 66% de las neoplasias malignas son carcinomas o adenocarcinomas, luego le siguen el grupo de los sarcomas (condrosarcomas, osteosarcomas y fibrosarcomas) y menos representados los 
carcinoides nasales y el tumor venéreo transmisible. 
Los perros machos, dolicocéfalos se encuentran más predispuestos. Dentro de las razas, las más representadas estadísticamente son los Collies, Pastores, Pointers y Shetlands1. 
La exposición a ambientes que generan restos de kerosene o carbón duplican el riesgo de contraer cáncer nasal2. 
Los signos clínicos iniciales son la descarga mucosa-hemorrágica unilateral que puede progresar a bilateral. 
Puede asociarse a estornudos, descarga ocular, disnea y deformación facial o palatina. La presencia de estornudos invertidos puede advertir sobre la existencia de masas en nasofaringe. 
Signos neurológicos se aprecian en caso de invasión a través de la lámina cribosa hacia el cerebro. 
El diagnóstico comienza con estudios radiológicos de la cavidad nasal. Las incidencias solicitadas son la ventro-dorsal con boca abierta, la latero-lateral y el Sky Line de senos frontales. La posición ventro-dorsal con boca cerrada NO SIRVE por la superposición de las ramas de la mandíbula. Tampoco resultan útiles las oblicuas. Estos estudios frecuentemente requieren sedación o anestesia ligera. En los últimos tiempos se ha intensificado el uso de tomografías o resonancias, técnicas que mejoran sustancialmente la evaluación de la extensión local de la enfermedad. 
El diagnóstico definitivo es por medio de la obtención de material para biopsia. Podemos recurrir a lavados nasales retrógrados, toma de muestra con tru-cut por vía antero-nasal o mejor aún por medio de una rinoscopía anterior y posterior. Debemos recordar que estos estudios logran muestras parciales, que su negatividad no descarta cáncer y que la última palabra la tiene la 
conjunción de la clínica observada con los estudios solicitados. 
Se completa el examen con radiografías de tórax y perfiles sanguíneos sin olvidar las pruebas de coagulación. La presencia de metástasis al momento del diagnóstico es poco frecuente, del 
orden del 5%3. 
El tratamiento consiste en reducir la carga tumoral lo mбs posible. Son tumores con escasa respuesta quimioterápica, tanto carcinomas como sarcomas. Se ha utilizado la cirugía o la 
radioterapia para lograr el control local con los siguientes resultados: 4 a 8 meses de sobrevida para la cirugía y de 8 a 16 meses para la radioterapia con cirugía citorreductiva3. 
Los efectos colaterales descriptos con el uso de la radioterapia fueron: dermatitis, necrosis facial, mucositis, osteonecrosis y ceguera. Las complicaciones reportadas de la 
cirugía fueron hemorragias y enfisema subcutáneo autolimitante. 
Recientemente se han publicado algunos resultados combinando Carboplatino y Doxorrubicina conjuntamente a la administración de Piroxicam con una sobrevida media de 7 meses4.
Los factores pronóstico principalmente se encuentran relacionados a la extensión de la enfermedad local. 
Cuanta mayor deformación facial peor es el pronóstico. El compromiso palatino contraindica la cirugía, al igual que la presencia de metástasis. Los carcinomas tienen peor pronóstico que los sarcomas5,6. 

Rinotomías 
Son las técnicas quirúrgicas que permiten el acceso a la cavidad nasal. Pueden se dorsales o ventrales. 

Rinotomía dorsal: 
Se coloca al paciente en decúbito esternal, fijando la mandíbula. Se toman como referencias la arcada supraorbitaria y la línea media. Se incide piel, subcutáneo, se refleja el periostio y 
de esta manera se tiene expuesto el hueso nasal. Nuestro límite aboral es la línea imaginaria que une ambos cantos nasales mediales. Se labra con sierra oscilante una sección rectangular delhueso nasal que luego se levanta delicadamente con escoplo y martillo. Si la patología es oncológica, el hueso se descarta, en caso contrario se guarda en gasas húmedas y se puede recolocar y fijar con alambres al finalizar el procedimiento. Una vez expuestos los pasajes nasales se procede a tomar muestras para cultivo e histopatología del tejido sospechoso y se procede al 
curetaje completo de ambas cavidades, eliminando todos los cornetes, tabique y la mucosa nasal asociada. No debemos curetear un solo lado cuando enfrentamos una patología oncológica. 
Se acompaña de adecuada y caudalosa irrigación con soluciones frías. El curetaje debe ser “agresivo pero no rudo”. Un curetaje titubeante aumentará el sangrado de los cornetes. Se deben 
explorar las comunicaciones con el seno frontal y si éste se encuentra afectado se curetea también desde la nariz o bien se lo expone mediante una sinusotomía con pinzas gubias o con fresas de hueso. Una vez finalizado el procedimiento se coloca una venda tipo Cambric embebida en iodopovidona plegada en zigzag, tamponando la cavidad con fines hemostáticos. La mecha se expone 
por dorsal de la incisión cutánea en un punto alejado de la sutura primaria. El cierre de la cavidad se realiza por planos. Si se repone el hueso, se lo fija y luego se sutura el periostio. Si no se repone el hueso se sutura solamente el periostio, luego el subcuticular y por último la piel. Se indican analgésicos por tres o cuatro días, antibióticos por una semana y la venda 
se extrae al tercer o cuarto día. 

Rinotomía ventral: 
Otorga buena exposición a nasofaringe. No tiene tan buena visualización como el abordaje dorsal. Se coloca al paciente en decúbito dorsal con la boca abierta. Se incide la mucosa de la líneamedia palatina, la que se refleja hacia ambos lados hasta el límite de la arteria homуnima. Se labra un segmento rectangular del hueso palatino con fresas o sierra oscilante y luego se lo 
extrae con escoplo y martillo. Se puede extender la incisión hacia aboral, sobre el paladar blando, para mejorar la exposición de las coanas y la nasofaringe. El procedimiento continua 
similar al abordaje dorsal. El cierre se realiza suturando la mucosa palatina en dos planos para evitar el desarrollo de una fístula oronasal. 
Las complicaciones de ambas técnicas son escasas, siendo las hemorragias postquirúrgicas la más reportada y en mi experiencia personal en una sola oportunidad tuve que recurrir a transfusiones postquirúrgicas. La dehiscencia y posterior fístula puede resultar una grave complicación de la rinotomía ventral. El desarrollo de enfisema subcutáneo en rinotomías dorsales lo hemos 
visto en tres oportunidades, en una ocasión con extensión solamente local en cabeza y en otras dos se extendió al resto del cuerpo. 
Generalmente se debe a algún error en el cierre dorsal del abordaje. Su evolución es benigna y se autolimita cuando se completa la fibrosis cicatrizal de la incisión, que ocurre en el 
transcurso de una a dos semanas. 

Bibliografía: 
1. Hayes, HM et al. “Carcinoma of the nasal cavity and Para nasal sinuses in dogs: description epidemiology”. Cornell Vet 72:168-179, 1982. 
2. Murkowski, JA et al. “Environmental causes for Sino nasal cancer in pet dogs, and their usefulness as sentinels of indoor cancer risk”. J Toxicol Environ Health 54:579-591, 1998. 
3. Henry CJ et al. “Survival in dogs with nasal adenocarcinoma: 64 cases”. J Vet Int Med 12:436-439, 1998. 
4. Langova V et al. “Treatment of eight dogs with nasal tumors with alternating dose of doxorubicin and carboplatin in conjunction of oral piroxicam”. Aust Vet J 82:676-680, 2004. 
5. Evans SM et al. “Prognostic factors and survival after radiotherapy for intranasal neoplasms in dogs: 70 cases (1974-1985)”. JAVMA 194:1460-1463, 1989. 
6. Theon AP et al. “Megavoltage irradiation of neoplasm of the nasal and paranasal cavities in 77 dogs”. JAVMA 202:1469-1475, 1993. 
7. Ogilvie G; Moore A. Managing the Canine Cancer Patient. Vet Learning Systems 2006. 
8. Slatter, D. Tratado de Cirugнa en Pequeños Animales. Intermédica 2006. 
9. Fossum T. Small Animal Surgery. Mosby 1997

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