ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO – Pedro Luiz de Camargo, Prof. Asociado, MV, MsC, Dr

ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO – Pedro Luiz de Camargo, Prof. Asociado, MV, MsC, Dr
Departamento de Clínicas Veterinarias – Universidad Estadual de Londrina – Paraná – Brasil
p.camargo@uel.br
X CONGRESO NACIONAL DE AVEACA – Congreso del Bicentenario
Bs. As., 8, 9 y 10 de Septiembre de 2010 – Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina

Introducción
El esófago es una estructura tubular que, en el perro y gato, está compuesta casi totalmente por músculo estriado que tiene como función el transporte del alimento de la faringe hasta el estómago. Así, las
enfermedades esofágicas se manifestaran principalmente por alteraciones en la deglución y regurgitación, acompañados o no por otros signos inespecíficos, como apatía, anorexia, halitosis, sialorrea y fiebre, por
ejemplo. Además, el paciente puede tener otros signos decurrentes de una enfermedad primaria fuera del esófago con repercusiones en el, como el hipotireoidismo o enfermedad de placa motora (botulismo,
miastenia graves, polimiositis), por ejemplo.
En nuestro medio, los problemas más usuales son las obstrucciones esofágicas por cuerpos extraños, el megaesófago, las esofagitis y eventualmente la estenosis esofágica. Obstrucciones causadas
por la persistencia de anillo vascular, neoplasia esofágica y hernias del hiato son poco frecuentes. En algunos casos, el esófago puede quedarse obstruido por compresión externa por masas cervicales o en la
cavidad torácica (abscesos o linfoma afectando linfonodos mediastinales, por ejemplo).
Por regla general, la regurgitación acostumbra ser la queja principal en la enfermedad o disfunción esofágica, pero ha que si prestar atención a presencia de sialorrea, disfagia y odinofagia (dolor a la
deglución) que pueden estar presentes y ser los principales o únicos signos. El adelgazamiento progresivo y desnutrición ocurren cuando hay un compromiso de la función esofágica y regurgitación. La neumonía por
aspiración es otra complicación frecuente e importante que se manifiesta por apatía, fiebre, disnea y descarga nasal. La desnutrición y neumonía por aspiración deben recibir especial atención puesto que son
las principales causas de muerte, o de eutanasia, en los pacientes con enfermedad esofágica. Aunque es poco frecuente, el esófago puede ser perforado por un cuerpo extraño lo que resulta en derrame del
contenido esofágico en la cavidad torácica, desarrollándose infecciones graves o pneumomediastino provocando una muerte rápida.
Otra enfermedad común en animales de compañía, sobretodo en los perros, es el megaesófago que se define como la dilatación esofágica generalizada, acompañada de hipomotilidad. La enfermedad puede
ser congénita, idiopática o secundaria a otras molestias (adquirida). El megaesófago debe ser diferenciado de dilatación esofágica secundaria a obstrucción o inflamación esofágica, la cual comúnmente se presenta
localizada, típicamente adelante al punto de la obstrucción.
La inflamación, erosión y ulceración de la mucosa esofágica (esofagitis) pueden ocurrir por causa de trauma mecánico (pasaje traumática de sonda, de cuerpos extraños, o de bolos de pelos en gato), térmico
(ingestión de alimento caliente) o químico, por la ingestión de substancias irritantes o cáusticas, de cápsulas de medicamentos (notablemente la tetraciclina en gato). El esófago también puede ser lesionado por el
contacto de su mucosa con contenido gástrico o duodenal, que lo alcanzan través de vómitos persistentes o reflujo gastro-esofágico. El reflujo gastro-esofágico puede ser consecuencia de disturbios de la motilidad
gastrointestinal (idiopático o secundario a inflamaciones); a alteraciones anatómicas (hernia del hiato u otras en la región peri-cardias, por ejemplo.); por pérdida de función del esfínter esofágico distal secundaria a
alteraciones periesofágicas próximo a dicho esfínter; algunas enfermedades neuromusculares (botulismo, miastenia, polimiositis) o endocrinas (hipotireoidismo, hipoadrenocorticismo) y principalmente a la inducida por anestesia general. Los vómitos persistentes y reflujo gastro-esofágico relacionado a anestesia pueden ser causas más frecuentes de esofagitis de lo que se sospecha.
El tiempo de permanencia y la presencia de contenido duodenal en el esófago son factores importantes en el desarrollo de la lesión esofágica por reflujo. Se debe prestar atención a los pacientes que
eliminaran contenido con bilis por la boca durante o luego del procedimiento quirúrgico, principalmente cuando la presión del esfínter esofágico distal es reducida por fármacos pre-anestésicos (acepromazina,
atropina, diazepam, xilazina) favoreciendo el reflujo. La metoclopramida, cisaprida y betanecol tienen efecto contrario (aumentan la presión do esfínter esofágico distal).
Si la inflamación del esófago es grave, profunda, la cicatrización del proceso puede producir una estenosis obturante y constreñir la luz del esófago, resultando en regurgitación. Esto es un problema
desastroso para el paciente, puesto que no es de fácil resolución. Así, es recomendable que, habiendo sospecha de esofagitis (apatía, disminución del apetito, sialorrea, dificultad de deglución, etc.), juntamente
con historia de un factor desencadenante, el tratamiento adecuado debe ser prontamente empleado.
Mientras la incidencia de neoplasias esofágicas es rara, cuando ocurren usualmente afectan animales adultos a gerontes. Excepción es el sarcoma causado por Spirocerca luppi, que puede afectar
animales de cualquier edad y debe ser considerado como una posibilidad diagnostica en pacientes oriundos de regiones endémicas.

Abordaje del paciente

Son tres los puntos básicos en el abordaje del paciente. Lo primero es establecer inequívocamente el origen esofágico de los signos (¿El paciente realmente regurgita?). Lo segundo es establecer si ay una
causa primaria tratable y establecer el tratamiento. Lo tercero, y no menos importante, es establecer si hay complicaciones como desnutrición, neumonía, deshidratación, u otras que coloquen en riesgo la vida del
paciente o dificulten la realización del tratamiento del proceso primario (quirúrgico, por ejemplo).

Diagnóstico
De una forma general, la confirmación de que el paciente realmente regurgita, en asociación o no con sialorrea, disfagia u odinofagia, localizan la enfermedad en el esófago. Aunque se deba considerar que
la regurgitación también pueda ser por obstrucción extra-esofágica por una masa torácica, por ejemplo, y que algunos animales con enfermedad esofágica pueden presentar sialorrea y disturbios de la deglución,
mientras no regurgitan.
Es importante en la anamnesis caracterizar, diferenciar, la regurgitación del vómito. Debe ser considerado que los animales pueden presentar una asociación de signos (regurgitación, atragantamiento,
tos) junto con la regurgitación o vómito y que pueden confundir al propietario. Y también, la regurgitación puede ocurrir junto con el vómito. Así, las informaciones del propietario deberán caracterizar la pasividad
del proceso, en el caso de regurgitación, o la ocurrencia de mímica y esfuerzos abdominales concomitantes en caso de vómitos. Si así mismo no se consigue hacer la diferenciación, se puede ofrecer agua y alimentos
al paciente y observar sus reacciones y los eventos subsecuentes.
Para seguir una dirección diagnostica acertada sobre la etiología de la enfermedad esofágica es muy importante correlacionar los datos de la reseña, anamnesis y signos (relatados y observados en el
examen físico), con hallazgos radiográficos y resultados de exámenes del laboratorio. Los datos de la reseña, pueden tener utilidad. Solo para ejemplificar, un cachorro hijo de perro Ovejero Alemán, que
comenzó a regurgitar en seguida del destete, puede tener una anomalía del anillo vascular o megaesófago congénito, enfermedades comunes en esta raza y cuyo signos generalmente se inician en esa fase de la
vida. Pero, tratándose de cachorros pequeños, siempre se debe considerar la posibilidad de obstrucción por cuerpos extraños, sí el inicio de los signos fuera súbito.
Animales que comienzan a regurgitar cuando adultos pueden tener el esófago obstruido por cuerpos extraños, pero también pueden tener megaesófago secundario a enfermedad neuromuscular (miastenia
grave, botulismo, polirradiculoneuritis), musculares (polimiositis imunomediada, secundaria a toxoplasmosis, por ejemplo), metabólicas (hipoadrenocorticismo, hipotiroidismo), lupus eritematoso, o la
intoxicación por metales pesados (principalmente el plomo). Pero habiendo una enfermedad sistémica o primaria, ciertamente existirán otros signos, como lesión de piel, polidipsia, debilidad (botulismo, intoxicación por plomo) o dolor, con o sin atrofia muscular generalizada (polimiositis), por ejemplo. Pero la historia también revelara la posibilidad de acceso a fuente de tóxicos (proximidad con talleres de vehículos: intoxicación por plomo; acceso a carne cruda: toxoplasmosis; acceso a carcasas deterioradas: botulismo).
Mismo con estas observaciones, habiendo sospecha de megaesófago adquirido, usualmente serán necesarios pruebas complementarias específicas para el diagnóstico definitivo.
También en la anamnesis se debe establecer si la enfermedad es de evolución aguda o crónica (importante en la sospecha diagnostica), así como su severidad.
Al examen físico hay que evaluar la condición actual del paciente, observando su status de hidratación, signos vitales; observar y palpar la región del esófago cervical, así como buscar por signos de
una posible enfermedad primaria (mucosas pálidas, ganglios linfáticos aumentados, entre otros). Se debe dar importancia a los signos de neumonía (fiebre, disnea, sonidos respiratorios anormales) y a lo grado de
desnutrición, ambas cosas que llevan el paciente a morir o a eutanasia.
Los exámenes complementares básicos, como los análisis (microscópico y bioquímico) de lo sangre, urianalisis, examen coproparasitario (por huevos de Spirocerca luppi), son útiles para evaluar la
condición actual del paciente y también para proporcionar indicios de las enfermedades primarias. Animales con neumonía por aspiración pueden presentar leucocitosis con neutrofilia; en el hipoadrenocorticismo pude haber leucocitosis, linfocitosis y eosinofilia. En la intoxicación por plomo puede haber hematíes con núcleo y punteado basofílico. La gravedad especifica de la orina en animales con enfermedades endocrinas puede estar disminuida, mismo en presencia de deshidratación. La concentración de colesterol, calcio, glucosa, potasio, sodio, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas y otros, pueden estar alterados en distintas
enfermedades endocrinas y metabólicas. Pero, exámenes específicos serán necesarios cuando se sospecha de intoxicaciones (dosificar plomo en la sangre y orina) y enfermedades como lupus, miastenia,
polimiositis, toxoplasmosis, entre otras. Si no se puede establecer una causa primaria para el megaesófago, este será considerado idiopático.
Las radiografías simples y contrastadas son útiles para establecer el diagnóstico del megaesófago, de las dilataciones localizadas, de estenosis esofágica y otras alteraciones anatómicas, además de la
presencia de algunos tipos de cuerpos extraños. En las radiografías se puede observar, por ejemplo, que en caso de la persistencia de anillo vascular habrá un punto de estreñimiento esofágico sobre la base del
corazón con una dilatación delante de esta región. Mientras en el megaesófago, estará dilatado en toda su extensión. Sí hubiera estenosis secundaria a esofagitis, las alteraciones de estreñimiento y dilatación
pueden ser vistas en cualquier región del esófago, en dependencia de la causa da esofagitis.
Habiendo sospecha de obstrucción esofágica por cuerpos extraños se debe emplear atención en las regiones del esfínter esofágico proximal, entrada del tórax, base del corazón y el esfínter distal, que son
puntos anatómicos de resistencia al pasaje de los cuerpos extraños. El uso de medios de contrastes (bario o compuestos iodados) a veces puede auxiliar en la visualización de cuerpos extraños radio transparente
como plástico o tejido, por ejemplo.
Las inflamaciones y neoplasias esofágicas son diagnosticadas principalmente por medio de la inspección por endoscopia y análisis histológico de fragmentos de la mucosa esofágica, mientras el examen
ultrasonográfico a veces permitirá la detección de masas en la pared esofágica, o en el tórax, comprimiendo el esófago.
Otras enfermedades o disfunciones como la acalacia cricofaringiana, disincronia faringiana o cricofaringiana y el estrechamiento congénito del cardias, pueden resultar en signos semejantes, sugestivos,
o mismo ocurrir concomitantemente a los disturbios esofágicos. La acalacia cricofaringea es un disturbio en la fase faringiana de la deglución caracterizada por la falla de abertura del esfínter esofágico proximal
durante la deglución. En personas es considerada una enfermedad primaria, congénita o idiopática, mas también puede ser secundaria a obstrucción por masas o heridas en la región, así como a enfermedades y
compromisos neurológicos a la innervación local. El problema es más frecuente en los perros jóvenes y los signos se desarrollan luego del destete. El animal tiene una historia de atragantarse, tos, regurgitación y
reflujo nasal del alimento. El déficit de crecimiento o pérdida de peso y la neumonía por aspiración son complicaciones frecuentes en esta enfermedad.
A los efectos del tratamiento, la acalacia cricofaringia debe ser diferenciada de otras causas de disfagia, como la disincronia faringiana o cricofaringiana grave. Así, se debe observar al animal
alimentándose y proceder a al examen de la cavidad oral. La retención de bario (líquido o pasta) en la región inicial del esófago observada en radiografías es sugestiva de la enfermedad, aunque la evaluación
fluoroscópica durante la deglución permite el diagnóstico definitivo. La respuesta positiva a la miotomia cricofaringia confirma el diagnóstico.

Tratamiento
El tratamiento del paciente varía según la enfermedad primaria y su estado actual. La persistencia de anillo vascular necesita de corrección quirúrgica, pero la dilatación secundaria no es tratable y muchas
veces no se reverte. Los animales con megaesófago secundario a intoxicación por plomo son tratados con quelantes del plomo (EDTA cálcico) y aquellos con hipoadrenocorticismo o hipotiroidismo con hormonas. La miastenia gravis es tratada con piridostigmina (1 a 3 mg/kg, PO, BID), prednisona (1 a 2 mg/kg, BID) o azatioprina; en cuanto al hipotiroidismo se medica con levotiroxina (22 ug/kg, PO, BID).
Los fármacos procinéticos, como la metoclopramida o cisaprida, actúan sobre la musculatura lisa y son empleados como adyuvantes en el tratamiento del megaesófago en personas. Pero estos no tienen
acción en la musculatura estriada, entonces, no tendrían indicación para uso en perros y gatos. También hay relatos de animales que tendrían la frecuencia de regurgitación disminuida cuando son tratados con
procinéticos. Así mismo, uno experimento con betanecol (Liberan®: 5 a 15mg/perro, PO, TID), in vitro, mejoro la motilidad del cuerpo del esófago de perro.
La acalacia cricofaringia es una enfermedad de corrección quirúrgica (miotomia cricofaringiana).

Alimentar el paciente con pequeñas cuantidades de alimento cada vez, puede mejorar la disfagia, pero no previene la ocurrencia de regurgitación. La corrección quirúrgica puede producir buenos resultados pero si
el diagnóstico es equivocado y el paciente tuviera como problema primario la disincronia faringia o cricofaringia grave, la miotomia cricofaringiana resultara en el agraviamiento de los signos. Además, el
resultado también será malo porque puede ocurrir estenosis por cicatrización.
La alimentación por medio de tubo gástrico puede ser necesaria para mejorar la condición del paciente antes de la cirugía.
Para algunos pacientes humanos que no se pueden someter a cirugía ha sido empleada la dilatación con balones, pero los resultados no son evaluados. También la inyección de toxina botulínica en
el músculo cricofaríngeo ha sido empleada con finalidad de diagnóstico y para aliviar los signos por corto período.

Además del tratamiento específico, la mayoría de los pacientes necesitará de terapia de soporte y sintomática. Para la neumonía por aspiración fluidoterapia, antibióticos, broncodilatadores, fisioterapia y
suporte nutricional, cuando están desnutridos y debilitados. Si el paciente quedó desnutrido es recomendable la implantación de un tubo gástrico o jejunal para alimentarlo por un período previo a la
cirugía o cuando se implementa la corrección de la enfermedad primaria. Esto mejora la condición física del paciente, aumenta la posibilidad de supervivencia al procedimiento quirúrgico y favorece su recuperación.
Pacientes con megaesófago mueren principalmente por causa de la neumonía o son sometidos a eutanasia por su mala condición física. Así, desnutridos o debilitados, deben recibir alimentos por medio de
sonda nasogástrica, tubo gástrico o entérico, por largos períodos. Este procedimiento mejora su condición física y la inmunidad, facilitando el tratamiento y disminuyendo la ocurrencia de neumonía.
Independientemente de la causa primaria, los pacientes con megaesófago deben ser alimentados en plano inclinado (45 o mas grados) para que la fuerza da gravedad favorezca el pasaje del alimento a
través de lo esófago. Deben permanecer en esta posición por unos 10 minutos después de la alimentación.
Amaestrar al animal a comer apoyado en una pequeña escalera puede ser práctico. Los perros y gatos pequeños pueden ser alimentados en el cuello del propietario.
Se debe también investigar cual es la mejor consistencia del alimento para cada paciente, por que la respuesta a esta variable difiere entre los pacientes. La consistencia del alimento puede ser variada entre
los grados de pastoso, pero no debe ser líquida, pues la dieta líquida puede disminuir la frecuencia de regurgitación pero aumenta lo riesgo de aspiración. Algunos animales pueden regurgitar menos
alimentándolos con bolas de pienso húmedo o carne. Establecida la mejor forma de alimentar al paciente, probablemente será alimentado así por el resto de su vida.
Las esofagitis son tratadas con dieta rica en proteína y pobre en grasas, antiácidos (tituladores de ácido, inhibidores H2 o de bomba de protón) y sucralfato (0,5 a 1g/kg o 1 g/30 kg para perros y 250 a 500
mg/kg para gatos, BID o TID). Los corticoesteróides (prednisona: 0,5 a 1mg/kg, PO, BID) pueden ser utilizados con la intención de disminuir la fibrosis y prevenir la estenosis esofágica, pero la eficacia de esto
no puede ser prevista. La administración de fármacos procinéticos (metoclopramida, cisaprida, o domperidona), está indicada si la esofagitis es secundaria al reflujo gastro-esofágico. En esto caso el
objetivo del tratamiento es mejorar lo evacuación gástrica y así disminuir lo reflujo para lo esófago.
Las estenosis cicatriciales son tratadas por dilatación, en procedimiento endoscópico, con balones u ojivas propios para esta finalidad, mientras sondas traqueales y catéteres de Folley fueron utilizados con
suceso. La remoción quirúrgica del segmento afectado y la anastomosis del esófago es una alternativa, si fuera pequeño, pero esta técnica aparentemente resulta en mayor incidencia de recidivas.
El pronóstico para el paciente con enfermedad esofágica es bastante variable, puesto que depende de la severidad y dificultad de tratar la enfermedad primaria, de los recursos técnicos y financieros
disponibles, así como del estado actual del paciente. Sin embargo, varios pacientes con megaesófago, pueden tener una supervivencia satisfactoria si hay disposición del propietario en asumir el tratamiento y
preservar su animal.

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