Efusiones torácicas y pericárdicas en caninos y felinos – MV Bökenhans, Rafael

Efusiones torácicas y pericárdicas en caninos y felinos – MV Bökenhans, Rafael
Jefe de trabajos prácticos, Clínica Médica de pequeños animales, FCV, UBA
Especialista en Clínica Médica de pequeños animales ,UBA
Especialista en Cardiología clínica veterinaria, UBA
rbok@ciudad.com.ar

XI CONGRESO NACIONAL DE AVEACA – Congreso Conmemoración 250 años de la Profesión
Bs. As., 3, 4 y 5 de Agosto de 2011
Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina

 

Efusión pleural 

En condiciones normales el espacio pleural, formado entre las capas visceral y parietal de la pleura, sólo contiene pocos mililitros de líquido generado por trasudación, que favorece el deslizamiento de los
lóbulos pulmonares. En condiciones patológicas los mecanismos relacionados con la acumulación de líquido en la cavidad pleural son:
– el aumento de la presión hidrostática (por ej. hipertensión venosa en insuficiencia cardíaca) – la disminución de la presión coloidosmótica (por ej en casos de hipoalbuminemia)
– el aumento de la permeabilidad de la membrana capilar (por ej en inflamación) – la obstrucción linfática (por ej en patologías linfáticas o en neoplasias)

Signos clínicos

Los pacientes con efusión pleural presentan grados variables de disnea dependiendo del volumen de líquido presente, que reduce la capacidad de expansión pulmonar. El paciente presenta taquipnea,
respiración superficial, aumento del esfuerzo inspiratorio y aumento del componente abdominal. En general se trata de un proceso progresivo. Inicialmente, el paciente puede presentar disnea luego de
un esfuerzo o excitación y con el avance de la enfermedad puede llegar a presentar signos en reposo, adoptando posiciones que favorezcan la ventilación (permanecer en decúbito esternal en lugar de
decúbito lateral, posición ortopnéica en estación, con codos separados y cuello extendido). Es frecuente que los gatos sean presentados con grados importantes de disnea, ya que los primeros
signos suelen pasar inadvertidos.
Con frecuencia hay signos asociados que dependen de la enfermedad causal: anorexia, hipertermia, decaimiento, pérdida de peso, deshidratación, mucosas pálidas, soplos y/o arritmias cardíacas, ascitis,
linfoadenopatía, etc.
A la auscultación los sonidos respiratorios están atenuados en ventral y pueden estar reforzados en dorsal. Los sonidos cardíacos suelen estar muy atenuados.

Métodos complementarios
La radiología es esencial para la evaluación de los pacientes con colecta pleural. En casos de colecta leve se reconocen las cisuras interlobares, y a medida que aumenta la cantidad de líquido los lóbulos
pulmonares se retraen y alejan de la pared torácica, los bordes se redondean, en especial en los ángulos costofrénicos y se dificulta el reconocimiento de la silueta cardíaca o el diafragma.
De acuerdo a la patología presente, en casos de colectas leves a moderadas puede reconocerse elevación de la tráquea, cardiomegalia, ensanchamiento del mediastino anterior, presencia de
neoplasias o de órganos abdominales en la cavidad torácica.
Las posiciones en que se realizará el estudio radiológico dependen de la intensidad de la disnea presente. En casos leves se realizará en LL y VD. En casos moderados a graves puede ser imposible
(por la disnea) ubicar al paciente en posiciones que restrinjan la ventilación. Por lo tanto, puede ser necesario realizar únicamente una radiografía en posición DV para confirmar la colecta y determinar si
es uni o bilateral para luego proceder a la toracocentesis evacuadora y postergar el examen radiológico completo hasta la estabilización del paciente.
Una opción es obtener una radiografía LL en estación (o en bipedestación) con el cabezal del equipo radiológico en sentido horizontal. De esta manera el líquido toma nivel y pueden observarse
claramente las estructuras que se encuentran en la parte superior La ecografía es un método de diagnóstico relevante en la evaluación de pacientes con efusión pleural,
ya que el líquido constituye un excelente transmisor de las ondas de ultrasonido, a diferencia del aire normalmente contenido en los pulmones que impide la utilización de este método. La ecografía permite
evaluar el estado funcional del miocardio y de las válvulas cardíacas, la presencia de líquido pericárdico o neoplasias en base cardíaca, así como la existencia de neoplasias no relacionadas con
el corazón o la presencia de órganos abdominales en la cavidad torácica. Además, la ecografía brinda la posibilidad de realizar punción de masas intratorácicas con guía ecográfica.
Debemos considerar otras técnicas de diagnóstico que pueden indicarse para determinar la causa de la colecta. La toracoscopía endoscópica permite la visualización directa y la realización de biopsias
con una técnica poco invasiva. La resonancia magnética o la tomografía computada resuelven las dificultades inherentes a la radiología y permiten la evaluación de los órganos intatorácicos.

Toracocentesis
La toracocentesis debe ser realizada para evacuar líquido, mejorar la capacidad respiratoria del paciente y reducir la disnea. Además, se obtienen muestras del líquido pleural para su evaluación.
En pacientes disneicos en que se sospecha la existencia de colecta pleural y que no puedan ser sometidos a la evaluación radiológica, se indica realizar toracocentesis evacuadora previa para
mejorar la capacidad respiratoria y poder obtener las placas con mayor margen de seguridad y mayor posibilidad de diagnosticar la causa.
Se debe realizar la preparación de la piel: tricotomía, antisepsia y anestesia local. Habitualmente no se realiza sedación del paciente, debido al compromiso respiratorio.
Puede efectuarse en estación o decúbito esternal a nivel de las articulaciones condro-costales en el 7mo-8vo espacio intercostal, realizando tunelización y evitando el borde caudal de las costillas por la
presencia de vasos y nervios intercostales.
Para la punción puede utilizarse:
– aguja 25/8 para gatos o perros pequeños, 40/10 o 50/10 para perros grandes
– butterfly
– catéter
Es necesario emplear una llave de tres vías y tubuladura de extensión para facilitar la evacuación del líquido sin desacoplar la jeringa. Es recomendable no utilizar jeringas de gran volumen para no ejercer
demasiada presión negativa; de esa manera se reduce el riesgo de lesión y la probabilidad de una pequeña hemorragia iatrogénica y que la muestra se modifique en sus características (color, turbidez,
citología).
Si bien es preferible tratar de evacuar el mayor volumen posible de líquido sin causar trauma, cabe aclarar que en ocasiones la toracocentesis evacuadora frecuente no es una práctica terapéutica ideal,
ya que favorece la trasudación con pérdida de proteínas. Por ej. el quilo contiene entre 2,2 y 6,0 g/dl de proteínas por lo que las punciones reiteradas de este fluido puede causar linfopenia,
hipoalbuminemia y edema periférico. Sin embargo, en las pleuritis sépticas se debe evacuar todo el líquido que se genere, y si es posible, realizar la evacuación continua.
Debemos aclarar que si el líquido está encapsulado puede resultar una toracocentesis negativa o sólo obtener una pequeña cantidad de líquido
La toracocentesis es una técnica invasiva no exenta de riesgos, por lo tanto se debe realizar una técnica cuidadosa; sin embargo remarcamos la imperiosa necesidad de efectuar la remoción de líquido
pleural para reducir la disnea y el riesgo de muerte en los pacientes con colecta abundantes.
Al efectuar la extracción de líquido pleural se deben separar muestras para remitir al laboratorio:
– con anticoagulante (EDTA) para evaluación citológica
– sin anticoagulante para evaluar su coagulabilidad y sus características físicas y químicas (proteínas totales, densidad, etc.)
– estéril para cultivos aerobios, anaerobios y antibiograma
Si la muestra es turbia es conveniente realizar inmediatamente un frotis para preservar la morfología celular. Las colectas de aspecto claro o ligeramente turbio, deben ser centrifugadas y efectuar el
extendido con el sedimento.
La evaluación del líquido pleural incluye:
– examen físico (color, olor, turbidez, coagulabilidad, partículas en suspensión)
– examen químico (proteínas totales, densidad)
– examen citológico (recuento de células nucleadas, citología diferencial)
– cultivo
De manera clásica se clasifican los fluidos de acuerdo a la densidad, el contenido de proteínas y el recuento celular: Parámetros densidad proteínas totales (g/dl) recuento celular
Trasudado puro <1018 < 2.5 < 1000
Trasudado modificado 1018-1025 2.5 – 3.5 1000-5000
Exudado >1025 > 3.5 > 5000 Sin embargo, hay autores que proponen una clasificación diferente, más amplia, con las siguientes categorías:
– trasudado
– obstructivo
– inflamatorio no séptico
– inflamatorio séptico
– quiloso y pseudoquiloso
– hemorrágico
– piogranulomatoso, asociado a infecciones por peritonitis infecciosa felina
– neoplásico
A continuación se describen los líquidos pleurales que habitualmente pueden obtenerse en caninos o felinos, sus características físico-químicas-citológicas y las patologías asociadas con cada líquido en
particular.

Trasudado puro
Los líquidos que se clasifican como trasudados puros son de aspecto claro, con bajo contenido de proteínas totales (menor a 3 g/dl), baja densidad (menor a 1018) y baja celularidad (menor a 1000
células nucleadas por mm3). Las células presentes suelen ser linfocitos, células mesoteliales, macrófagos, neutrófilos. En presencia de un trasudado puro se deben evaluar causas de
hipoalbuminemia: enteropatía o nefropatía perdedora de proteínas, insuficiencia hepática, síndrome de malabsorción.

Trasudado modificado
Son líquidos con las siguientes características :
– aspecto seroso a serohemorrágico
– color variable, en general rojizo
– densidad : 1018-1025
– proteínas totales: 2,5 – 3,5 g/dl
– celularidad: variable con presencia de neutrófilos, macrófagos, mesoteliales.
La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca congestiva, ya sea por enfermedades valvulares, miocárdicas, pericárdicas. También la torsión lobar, la atelectasia pulmonar, la ruptura diafragmática y
ciertas neoplasias pueden causar colecta pleural con estas características. Por lo tanto, algunos autores prefieren mencionar esta categoría como “colectas de origen obstructivo”.
Los líquidos asociados a neoplasias son líquidos de aspecto serohemorrágico, a veces de color pajizo, medianamente turbios, densidad de 1018 a 1030, con variable cantidad de proteínas y de células. En
muchas colectas de origen neoplásico no se detectan células malignas en el examen citológico , por lo tanto la ausencia de células neoplásicas en el líquido no descarta la neoplasia como causa de la
efusión. La presencia de células neoplásicas depende del tumor y del tipo celular presente, ya que algunos tumores exfolian pocas células al líquido. Otra consideración es no confundir células
mesoteliales reactivas con células neoplásicas, en ocasiones de características similares.
Los líquidos con características de exudado (ver tabla) se subdividen en inflamatorios, quilosos, hemorrágicos, ya que presentan características muy disímiles.
Inflamatorio séptico
Aspecto : turbio, opaco
Color: rojizo, rojo, amarillo, amarronado
Densidad > 1025
Proteínas totales > 3,5 g/dl
Celularidad > 5000 /mm3

Células : neutrófilos, macrófagos, bacterias
La bibliografía describe que los agentes más frecuentemente asociados con piotórax son: Pasteurella multocida, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Bacteroides, Nocardia, Actinomycosis.
Colecta piogranulomatosa
Un líquido de características particulares es el causado por la peritonitis infecciosa felina (PIF). Es de color pajizo que en ocasiones coagula rápidamente; el contenido de proteínas y la densidad son altos.
La celularidad es baja con neutrófilos, células plasmáticas, linfocitos, eritrocitos y macrófagos.
Colectas quilosas
Son de color blanco lechoso, a veces rosado, de aspecto opaco; la densidad es de 1012 a 1040; con proteínas totales 2 a 6,5 g%; el recuento celular entre 900-16.650/µl (predominantemente linfocitos).
Para confirmar que se trata de una efusión quilosa puede realizarse el test de aclaramiento con éter: se alcaliniza la muestra con hidróxido de sodio y se agrega éter; que disuelve los quilomicrones
presentes por lo que el líquido se aclara.
También se pueden determinar los valores de triglicéridos y colesterol del líquido y compararlos con los valores séricos. El quilo tiene mayores concentraciones de triglicéridos en el líquido pleural que en
suero, ocurriendo lo contrario con el colesterol.

Las causas relacionadas con colecta de aspecto quiloso son:
– ruptura u obstrucción del conducto torácico
– malformación congénita del conducto torácico
– linfangiectasia
– cardiomiopatía felina
– neoplasia
– masa mediastínica, descartadas estas causas se lo clasifica como idiopático.
El término pseudoquilo debe reservarse para los líquidos con apariencia de quilo pero con niveles de colesterol mayor que en suero. Se debe a procesos inflamatorios crónicos con liberación de lecitina y
colesterol producidos por la lisis celular Colecta hemorrágica

El líquido con características hemorrágicas rara vez coagula, salvo en hemorragias recientes pues la sangre se desfibrina con rapidez. Tampoco suelen encontrarse plaquetas salvo en hemorragias de
menos de 45 minutos. Las células predominantes son eritrocitos, macrófagos (con eritrocitos fagocitados) y neutrófilos. La densidad es 1018 y las proteínas totales > 3 g/dl
Las causas relacionadas con colectas hemorrágicas son: traumatismos, cirugía reciente, trastornos de coagulación, torsión lobar, absceso pulmonar, neoplasia (hemangiosarcoma, lesiones infiltrativas que
erosionan vasos sanguíneos), infarto pulmonar.
Es infrecuente la colecta pleural con alto contenido de pigmentos biliares asociada a ruptura u obstrucciones de las vías biliares.

Conclusiones
Las dificultades inherentes a la evaluación de pacientes con colecta pleural se deben a que los signos clínicos son similares cualquiera sea la etiología.
La radiología debe ser utilizada para determinar la presencia de colecta pleural, si es uni o bilateral, estimar el volumen de líquido presente. Lamentablemente, en muchas ocasiones no puede
establecerse el origen, ya que el líquido enmascara las estructuras intratorácicas. Debe considerarse la opción de repetir la radiografía luego de la evacuación del líquido pleural, aunque con frecuencia la
remoción no es completa y persisten las limitaciones.
Ante la posibilidad de realizar una ecografía torácica es conveniente efectuarla antes de la evacuación del líquido, ya que favorece la transmisión de las ondas de ultrasonido.
En todo caso de colecta pleural con disnea significativa o en los casos en que se desconoce la causa se debe proceder a la toracocentesis evacuadora, en ocasiones previa a la radiografía, y remitir
muestras para su evaluación.
Remarcamos que la presencia de líquido libre en la cavidad torácica constituye un signo y que debe realizarse el diagnóstico diferencial. La evacuación de líquido pleural es parte del tratamiento
sintomático (reducir la disnea) y que debe instaurarse el tratamiento específico para la patología causal.

Efusión pericárdica
La mayoría de las enfermedades adquiridas del pericardio genera colecta líquida que puede comprometer el funcionamiento del sector derecho del corazón, ya sean colectas de tipo idiopático o
causadas por neoplasias. La presencia de colecta pericárdica produce un aumento progresivo de la presión intrapericárdica que puede superar a la presión diastólica del ventrículo derecho generando el
“taponamiento cardíaco” : la sangre no puede ingresar al atrio derecho por la elevada presión exterior, que lo colapsa, generando una rémora sanguínea en venas cava y un aumento retrógrado de la
presión venosa. Se presentan los signos de insuficiencia cardíaca derecha : hepatomegalia, ascitis, colecta pleural, y en casos más avanzados, pérdida de peso, edema subcutáneo. En ocasiones el
paciente sufre síncopes por bajo gasto cardíaco.
El taponamiento cardíaco por elevación de la presión intrapericárdica puede ser agudo o crónico, y su presentación depende de la causa de la colecta, de la velocidad de producción, del volumen presente
y de la elasticidad del saco pericárdico. En ocasiones no se puede determinar la causa de la efusión y resuelve con pericardiocentesis y tratamiento antiinflamatorio; en esos casos se considera de origen
idiopático. Con frecuencia la efusión se debe a la presencia de una neoplasia.
La presencia de una pequeña cantidad de líquido en la cavidad pericárdica puede deberse a un cuadro de insuficiencia cardíaca global, a hipoalbuminemia, a cuadros urémicos, etc; en estos casos la
presión intrapericárdica es baja, no se genera taponamiento cardíaco y no debe realizarse pericardiocentesis.
La acumulación de un volumen significativo de líquido pericárdico puede deberse a un proceso idiopático (mencionado en parte de la bibliografía como “efusión pericárdica benigna”), a hemorragias
intrapericárdicas o estar asociado a neoplasias. Suelen ser líquidos hemorrágicos sin tendencia a coagular. La efusión idiopática ocurre con mayor frecuencia en caninos de talla grande , de edad
media. Generalmente no es un hallazgo casual, sino que los perros presentan signos de insuficiencia cardíaca (hepatomegalia, ascitis, etc). La colecta suele ser importante y debe ser evacuada por
pericardiocentesis. Con frecuencia recidiva meses después. No es conveniente utilizar el término de “benigna” para este tipo de colecta , ya que se ha observado una relación entre las efusiones
idiopáticas y la presentación posterior de pericarditis constrictiva.
Las efusiones pericárdicas pueden ser causadas por neoplasias: hemangiosarcomas, quimiodectomas, y con menor frecuencia mesoteliomas, tumores tiroideos, metástasis.
Hemangiosarcoma : constituye la mayoría de los tumores de atrio derecho o cercanos. Puede desarollarse en la aurícula derecha, en la pared lateral del atrio derecho o en la unión entre atrio y
ventrículo derecho. Con frecuencia se proyecta al espacio pericárdico. En ocasiones obstruyen el flujo hacia el ventrículo derecho. Suelen ser multicéntricos, por lo tanto deben evaluarse ecográficamente el
hígado, el bazo. Tienen un alto grado de malignidad. Es más frecuente en ovejero aleman y golden retrievers .
Neoplasias de base cardíaca: los más frecuentes son los tumores de células quimiorreceptoras o quimiodectomas. Suelen invadir la raíz de la aorta y estructuras circundantes. Generalmente son
masas grandes que generan colecta pericárdica. La incidencia es mayor en razas braquicefálicas y en machos. Rara vez producen metástasis. Toda masa localizada cerca de la raíz aórtica es sugestiva de
tumor de base cardíaca. En ocasiones infiltran el atrio derecho dificultando la diferenciación con hemangiosarcoma . Una masa pequeña puede ser asintomática por mucho tiempo.
Mesotelioma : suele ser un proceso neoplásico difuso que no genera masas identificables por ecocardiografía. Producen efusión pleural y/o pericárdica. Afecta con mayor frecuencia a animales de
talla chica o mediana . El diagnóstico citológico es poco sensible para este tumor, debido a que es difícil diferenciar las células de un mesotelioma de las células mesoteliales reactivas. El diagnóstico
requiere de toracotomía y biopsia, o coloraciones especiales de poco uso en medicina veterinaria.
Otros tumores : la bibliografía menciona casos de mixoma, fibrosarcoma, tumor tiroideo ectópico,
carcinoma de células escamosas, condrosarcoma, rabdomiosarcoma, metástasis (linfoma, sarcoma, carcinoma)

Diagnóstico
La presencia de una efusión pericárdica leve o de un tumor pequeño puede ser asintomática. En los casos sintomáticos, el motivo de la consulta suele ser deformación abdominal por ascitis y/o disnea por
colecta pleural. En ocasiones hay pérdida de peso y de estado general.
El examen clínico permite detectar ingurgitación yugular, marcada atenuación de los ruidos cardíacos y los signos de insuficiencia cardíaca derecha (hepatomegalia, ascitis, etc). Habitualmente no se
ausculta soplo ni arritmias, aunque pueden presentarse si el tumor infiltra el miocardio. El pulso suele ser de escasa amplitud por la disminución de la descarga sistólica.
La radiografía torácica puede mostrar el agrandamiento de la silueta cardíaca : se observa una imagen redondeada con pérdida de las cinturas y dilatación de la vena cava caudal. Sin embargo, con
frecuencia la presencia de colecta pleural enmascara la silueta cardíaca y el resto de las estructuras intratorácicas. En ocasiones la existencia de un tumor en la base cardíaca produce una elevación y
curvatura de la tráquea, pero en la mayoría de los casos no puede inferirse la presencia de una neoplasia.
En el electrocardiograma se reconoce disminución del voltaje de los complejos ventriculares y modificaciones en la amplitud de los mismos, que se deben al movimiento oscilante del corazón dentro
de la cavidad pericárdica. Habitualmente persiste el ritmo sinusal, no se registran arritmias, salvo taquicardia sinusal por el estímulo simpático. La presencia de latidos ventriculares prematuros puede
estar relacionada con infiltración miocárdica de la neoplasia. El electrocardiograma es útil al realizar la pericardiocentesis : si el extremo de la aguja contacta el epicardio aparecerán latidos prematuros.
La ecocardiografía es el método no-invasivo más sensible y seguro para detectar derrame pericárdico y la presencia de una tumoración en relación a las estructuras cardíacas. Permite evaluar la existencia
de colecta pleural, de colecta pericárdica, estimar la cantidad y determinar la existencia de signos de taponamiento cardíaco al evaluar los movimientos de atrio y ventrículo derechos. Además, permite
determinar la existencia de una neoplasia y evaluar subjetivamente el espesor del pericardio parietal.
El colapso del atrio derecho durante la diástole se debe al aumento de la presión intrapericárdica que supera a la presión de llenado del atrio derecho.
El estudio ecocardiográfico debe realizarse desde ambos hemitórax y distintas incidencias, tanto en eje largo como eje corto con el fin de detectar la presencia de una masa y determinar sus dimensiones.
Debe evaluarse con cuidado el atrio y aurícula derechos, el pericardio parietal y la base del corazón. La presencia de derrame pericárdico brinda un excelente contraste que facilita el examen. Por lo tanto
es conveniente realizar la ecocardiografía antes de la pericardiocentesis. También es frecuente observar la existencia de colecta pleural.
Por medio de la ecocardiografía bidimensional podemos evaluar las siguientes características de masas cardíacas o intrapericárdicas: localización, tamaño, textura sonográfica, extensión, fijación
(pedunculada o de base ancha), invasión del miocardio subyacente. Estos datos permiten estimar las posibilidades de resección quirúrgica o de biopsia.
Debemos considerar que la falta de visualización de una masa no excluye la posibilidad de neoplasia.
Algunos tumores pueden ser demasiado pequeños según el período de evolución. También debemos tener en cuenta que el mesotelioma es una neoplasia difusa que no genera una masa suficientemente
grande para poder ser visualizada por ecocardiografía, por lo tanto puede conducir a un diagnóstico equivocado de efusión hemorrágica idiopática .
Las neoplasias más frecuentes (quimiodectoma, hemangiosarcoma) producen masas visibles. Los tumores de base cardíaca suelen ser homogéneos sin áreas hipoecogénicas, mientras que los
hemangiosarcomas tienen áreas hipoecogénicas y están ubicados cerca del atrio derecho.
Efusión pericárdica asociada a síndrome de taponamiento cardíaco: estudio sobre 152 casos.
(Bökenhans R; Balas A.X Congreso AVEACA 2010, formato poster)

Ecocardiografía :
– sin masa evidente 102 casos (67%)
– con masa evidente 50 casos (33%)

Ubicación de las masas (50 casos):
– en relación al atrio derecho 31 casos (62 %)
– en relación a la aorta 12 casos (24 %)
– entre aorta y atrio derecho 4 casos ( 8 %)
– otra ubicación 3 casos ( 6 %)
Razas más afectadas (152 casos):
Casos con masa sin masa
– Ovejero alemán 55 (36%) 17 38
– Dobermann 8 (5%) 3 5
– Boxer 7 (4,6%) 2 5
– Rottweiler 6 (3,9%) 4 2
– Dogo 6 (3,9%) 0 6
– Collie 5 (3,3%) 3 2
– Raza indefinida 33 (21,7%) 15 18

Pericardiocentesis
La pericardiocentesis es una maniobra de diagnóstico y de tratamiento.
Se realiza en el precordio derecho para reducir el riesgo de punción pulmonar o de vasos coronarios. Puede efectuarse con control ecográfico para ubicar el extremo de la aguja en el espacio, o con control
electrocardiográfico, ya que el contacto de la aguja con el epicardio generará latidos ventriculares prematuros. Se efectúa preparación de la piel del 3° al 7° espacio intercostal derecho por encima de la
unión condrocostal. Se utiliza cateter o aguja de acuerdo al tamaño del paciente y a la información que brinda la ecocardiografía. Siempre es conveniente utilizar llave de tres vías , tubuladura de extensión y
trabajar con jeringa acoplada. Al introducir la aguja se debe evitar el borde caudal de la costilla , ya que discurren los vasos intercostales.
Al ingresar a la cavidad pleural pueden obtenerse muestras del líquido para su análisis. El saco pericárdico ofrece una pequeña resistencia e inmediatamente se obtiene líquido pericárdico. Debe
evacuarse todo el volumen que sea posible sin contactar el epicardio. En los pacientes con signos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco debe evacuarse un volumen
significativo de líquido pericárdico para reducir la presión intrapericárdica y restaurar la funcionalidad de atrio y ventrículo derechos.

Análisis del líquido pericárdico
La muestra obtenida debe separarse en distintas fracciones: con anticoagulante , sin anticoagulante y si es posible conservar una porción estéril. Si el análisis de la muestra se va a demorar es preferible
realizar una serie de frotis para preservar la morfología celular. Generalmente es un líquido de características hemorrágicas sin tendencia a la coagulación. La coagulación del líquido sugiere la
ocurrencia de una hemorragia reciente o un error en la obtención de la muestra.
El análisis habitual incluye determinación de densidad, proteínas totales y citología diferencial, que revela la presencia de eritrocitos, neutrófilos, macrófagos, células mesoteliales, etc.

Lamentablemente, la evaluación citológica del líquido pericárdico es poco sensible para el diagnóstico de neoplasias cardíacas debido a :
– la ausencia de células tumorales en el líquido pericárdico en caso de tumores que no exfolian (falso negativo)
– la presencia de células mesoteliales reactivas en el líquido pericárdico que son fácilmente confundibles con células neoplásicas (falso positivo) .
Las neoplasias más frecuentes (hemangiosarcoma,quimiodectoma) rara vez exfolian al líquido pericárdico.

Tratamiento
-Colecta pericárdica idiopática
Se realizan pericardiocentesis evacuadoras periódicas (seguidas de administración de prednisolona por vía oral para reducir la formación de líquido) como tratamiento paliativo y para mejorar el estado
general y la sobrevida del paciente. En la mayoría de los casos se produce una marcada mejoría de los signos congestivos presentes (ascitis, colecta pleural). Se ha comprobado que este tratamiento es
suficiente en aproximadamente la mitad de los pacientes con colecta idiopática. En los casos de colecta pericárdica de origen no neoplásico que recidivan luego de la terapeútica está indicada la
remoción parcial del pericardio (pericardiectomía subtotal) para permitir que el líquido se absorba del espacio pleural sin causar taponamiento
– Colecta pericárdica asociada a neoplasias

En los caninos con colecta de origen neoplásico la pericardiocentesis evacuadora será paliativa. La mejoría será pasajera y los signos reaparecerán al generarse una nueva colecta pericárdica. La
pericardiectomía parcial es una opción a considerar en algunos casos de neoplasias .
Los quimiodectomas son neoplasias de crecimiento lento y poco tendencia a metastizar; por lo tanto las pericardiocentesis y en mayor medida la pericardiectomía subtotal estan indicadas.
En cambio el hemangiosarcoma es de peor pronóstico, ya que con frecuencia realiza metástasis. Se han aplicado protocolos de quimioterapia con aumento de la sobrevida.
En el caso del mesotelioma se ha realizado pericardiectomía y aplicación intrapleural de quimioterapia.
Se menciona que la sobrevida en casos de mesotelioma o hemangiosarcoma no se modifica por la realización de la pericardiectomía (sin otro tratamiento), pero que la cirugía es necesaria para
diferenciar las colectas idiopáticas de las neoplásicas.

Conclusiones
– Las colectas pericárdicas son patologías de baja incidencia, pero de importancia clínica ya que causan insuficiencia cardíaca y deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de ascitis y/o de
colecta pleural.
-La ecocardiografía en 2 dimensiones es una técnica no invasiva segura y exacta para la detección de colectas pericárdicas, de masas cardíacas o pericárdicas. También es sumamente útil para la
valoración de la accesibilidad quirúrgica de las mismas.
– En los casos de efusiones recurrentes debe considerarse la pericardiectomía como opción terapéutica y diagnóstica.
– Es difícil diferenciar causas idiopáticas de neoplásicas en perros con efusión pericárdica, basándose exclusivamente en la evaluación citológica.
– La pericardiocentesis evacuadora seguida por administración de prednisolona y la pericardiectomía subtotal son posibilidades de tratamiento en pacientes con colecta pericárdica idiopática.
– En las colectas asociadas a neoplasias puede realizarse pericardiectomía, eventualmente resección de la masa y tratamiento quimioterápico de acuerdo al diagnóstico histopatológico. El pronóstico
dependerá del tipo de neoplasia presente.
– Para establecer la incidencia de neoplasias y de efusiones idiopáticas en nuestro país es necesario el uso rutinario de ecocardiografía bidimensional y la realización de pericardiectomía y evaluación
histopatológica.
– Todo paciente con colecta pericárdica idiopática resuelta por pericardiocentesis debe ser evaluado periódicamente por la ocurrencia de recidivas o de pericarditis constrictiva.

 

 

 

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