DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MÁS IMPORTANTES DE LA BOCA DEL PERRO Y DEL GATO – Paolo Buracco

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MÁS IMPORTANTES DE LA BOCA DEL PERRO Y DEL GATO
Paolo Buracco Dipl. ECVS (Animales pequeños), Profesor Cirugía Veterinaria, Dep. de Ciencias Animales, Universidad de Turín

XIV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA – XI CONGRESO FIAVAC Bs. As. 11 y 12 de Setiembre de 2014 Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
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Resumen

Los cánceres orales representan el 6-7% y 3-4% de todos los neoplasmas caninos y felinos, respectivamente. Entre los tumores benignos, solo épulis acantomatoso (AE) y ameloblastoma (AM) pueden infiltrar el hueso subyacente, por lo cual requiere una resección en bloque. Las malignidades caninas orales más frecuentemente encontradas son el melanoma maligno (MM), el carcinoma de células escamosas (SCC), fibrosarcoma (FSA), osteosarcoma (OSA) y sarcoma no diferenciado (USA). En los gatos, las malignidades incluyen SCC y FSA; los tumores benignos (incluyendo épulis) son raros. La excisión en bloque incluyendo el hueso se recomienda cuando se ve lisis de hueso si es que se ha diagnosticado un tumor maligno. Se desconoce el rol de la quimioterapia; la radioterapia se puede usar como paliativa en caso de tumor no operable o como un procedimiento coadyuvante para controlar la recurrencia local.

Tipos de tumores seleccionados

Melanoma maligno (MM). Representa el 30-40% de las malignidades caninas orales (Liptak y Lascelles 2012; Liptak y Withrow 2013). Los melanomas son casi todos malignos. Los perros machos de más de 10 años muy pigmentados parecen estar predispuestos; los perros pequeños son más afectados que los grandes. Se podría desarrollar por todas partes en la cavidad oral pero principalmente a nivel de los premolares inferiores o de los molares superiores. MM a menudo se ulcera y sangra fácilmente; el grado de pigmentación (melanótico, parcialmente melanótico o amelanótico) no tiene valor para el pronóstico. Cabe indicar que el melanoma no pigmentado podría ser difícil de reconocer histológicamente (tumor no diferenciado) y se debe realizar inmunohistoquímica (S100, Melan A, PNL2, HMWA, etc.) (Ramos-Vara y otros 2000; Giudice y otros 2010: Mayayo y otros 2011) para identificarlo. La tasa de crecimiento de MM es alta, con invasión local temprana (pérdida de dientes), así como la tasa de metástasis (nodos linfáticos regionales unilaterales involucrados en más de 60% de casos en la presentación; la implicación del nodo linfático bilateral puede observarse en el caso de MM aboral; además, pulmones y otros órganos). Los factores de pronóstico son: tamaños de tumores, localización (pronóstico ligeramente mejor para MM rostral en la mandíbula y aboral en el maxilar), índice mitótico (< o > 3 a mayor magnificación), y ki-67 (más negativo si >19.5%) (Bergin y otros 2012). Después de excluir la metástasis más allá de la primera estación linfática, la única opción curativa es una excisión en bloque (con mínimo de 2 cm de márgenes) junto con linfadenectomía mandibular bilateral o ipsilateral regional. Esto puede resultar en una tasa de sobrevivencia de 1 año de aproximadamente 30%. Se desconoce el papel de la quimioterapia coadyuvante, pero al momento no se considera útil (Rassnick y otro 2001; Boria y otros 2004; Boston y otros 2014; Dank y otros 2014); surgen resultados prometedores con el uso de vacunas específicas (Bergman y otros 2003; Riccardo y otros 2014). Se podría aplicar radioterapia como un paliativo, o después de la cirugía, para incrementar el control de tumor local (Blackwood y otros 1996; Freeman y otros 2003; Proulx y otros 2003; Murphy y otros 2005).

Carcinoma de Celulas Escamosas (SCC) es el segundo tumor oral canino maligno más frecuente (Liptak y Lascelles 2012; Liptak y Withrow 2013). El tumor se desarrolla prevalentemente en perros medianos o grandes de una edad promedio de 8-10 años, pero los perros más jóvenes también pueden ser afectados. SCC puede surgir en cualquier parte de la cavidad oral, incluyendo las amígdalas. No hay asociación aparente entre las enfermedades periodontales y el desarrollo de tumores. En casi 75% de los casos hay infiltración del hueso con pérdida de uno o más dientes. En caso de localización rostral gingival, el comportamiento biológico es menos agresivo (tasa de metástasis de nodo linfático regional de 5-10%); por lo tanto, una resección en bloque con márgenes limpios puede dar como resultado una alta tasa de control local (80-85%). Las localizaciones más caudales están caracterizadas por un peor pronóstico; en particular SCC de amígdalas (que afecta especialmente a los perros machos pequeños que viven en áreas urbanas) es un neoplasma muy maligno, con una alta tasa de metástasis, a menudo ya en la presentación. A pesar de que se halla una pequeña lesión en el hocico, el tumor se esparce pronto (nodos linfáticos regionales, pulmones, etc.) y a pesar de que solo una amígdala parece estar involucrada a nivel macroscópico, la otra, aparentemente normal, puede ser histológicamente neoplásica. Otra posible localización está al nivel de la lengua, generalmente en la parte dorsal del órgano, bilateralmente o en el plano mediano; a diferencia de MM, la segunda se desarrolla más frecuentemente en el tercio aboral de la lengua dorsal, SCC en los dos tercios rostrales. En los casos no operables, se puede paliar usando radioterapia. La quimioterapia se basa en cisplatino o carboplatino, drogas anti-Cox 2 (piroxicam) (de Vos y otros 2005) e inhibidores de tirosina-quinasa. Una opción adicional puede ser la quimioterapia metronómica. En los gatos, SCC es el tumor oral más frecuente (70%). Los gatos afectados son usualmente de más de 10 años; algunos opinan que hay una predisposición en los machos. Los factores de riesgo potenciales son el uso de collares de pulgas, la exposición al humo de cigarrillo y la alta ingesta de alimentos enlatados, especialmente atún enlatado (Bertone y otros 2003). Podría desarrollarse en todas las partes del hocico pero la localización en las amígdalas es rara. La invasión local, incluyendo la invasión a los huesos (quizás por una expresión por tumor incrementado de proteína relacionada con PTH) usualmente es muy avanzada en la presentación de la mayoría de casos, tanto clínica como radiográficamente; esto usualmente hace que la resección quirúrgica no sea factible. Una reacción peri-ostial gruesa que semeja a sarcoma se puede observar a menudo a nivel de la mandíbula horizontal. La erosión superficial podría estar ausente en el caso de “SCC intralveolar” (quizás a partir de la lámina dental residual). En todos los casos, si no hay opción de cirugía, se podría intentar control local con terapia de radiación. Este no es el caso para la localización frecuente del tumor a nivel del aspecto ventral-lateral de la lengua; se podría obtener algún control local por medio de tratamiento combinado que incluye quimioterapia, drogas anti-angiogénicas, radioterapia y cirugía o solo braquiterapia.

Fibrosarcoma (FSA). Representa un 10-20% de todos los tumores orales caninos; en los gatos es menos frecuente que SCC. La edad promedio en los perros es 7 años, pero 25% de los casos son de menos de 5 años de edad; la predisposición se nota en perros machos grandes. Podría surgir a nivel de encías, paladar duro, lengua y mucosa labial. La forma gingival se localiza más a menudo en la arcada superior, entre los dientes caninos y el cuarto molar; en la arcada inferior generalmente es más rostral. Aparece como una suave masa carnosa roja-rosada pero también es posible la ulceración. La posibilidad de infiltración local es muy alta aunque lenta; histológicamente podría presentar una baja malignidad (FSA de bajo grado pero todavía biológicamente maligna – Ciekot y otros 1994); la tasa de metástasis, también para los nódulos linfáticos regionales, es baja (hasta 2025%). Por tanto, la preocupación principal es el control tumoral local; esto implica, cuando es factible, una escisión con amplio margen. La tasa de recurrencia es de aproximadamente 60% y la tasa de supervivencia en el primer año, en perros, es de 40-50%; la radioterapia coadyuvante mejora la supervivencia (supervivencia mediana de 18-26 meses, tasa de supervivencia de un año igual al 76%). En los gatos, el fibrosarcoma es biológicamente similar a su contraparte canina pero la cirugía es una opción solo en casos seleccionados; al momento la paliación se basa en la radioterapia.

Épulis. Son más típicos en los perros y extremadamente raros en los gatos (en 50% de los casos de menos de 3 años de edad). Todos son benignos y se clasifican como: 1) fibromatoso, 2) osificante, 3) acantomatoso (AE), y 4) como épulis de célula gigante. Se ha propuesto una clasificación alternativa que sin embargo no cambia el pronóstico: a) fibroma odontogénico periférico (incluye épulis fibromatoso y épulis osificantes dependiendo del grado de mineralización) y b) carcinoma de célula basal, localmente agresivo (incluye AE y el viejo término adamantinoma). El único fenotipo capaz de infiltrar el hueso es AE (frecuentemente localizado rostralmente); esto requiere una excisión “en bloque” que involucre al hueso para obtener la curación; alternativamente, estos tumores pueden ser irradiados (posibilidad de una inducción neoplásicas tardía en hasta 10% de los casos: sarcoma o menos frecuentemente como carcinoma; esto podría ocurrir especialmente si se ha usado una máquina de ortovoltaje – Thrall y otros 1981) o se ha infiltrado con bleomicina – Kelly y otros 2010). Aunque son benignos, todos los tipos podrían recurrir si no se tratan adecuadamente. Los bóxers, pero más ocasionalmente otros perros, podrían presentar múltiples lesiones gingivales como resultado de un proceso hiperplásico granulomatoso, con potencial predisposición familiar.

Papilomatosis viral canina. Aparece como lesiones simples o múltiples tipo coliflor, resultantes de la infección causada por un Papovavirus. La mayoría usualmente se revierte espontáneamente en 1-3 meses. Ocasionalmente una lesión puede evolucionar a SCC. Los perros afectados son usualmente de menos de un año de edad, pero ocasionalmente puede afectar a perros de más edad. Las lesiones usualmente se localizan en el hocico, los labios o los lagrimales.

Osteosarcoma (Straw y otros 1996). El cráneo y la mandíbula pueden ser afectados en 10-15% de los casos de OSA, en forma de lesiones osteoproductivas o líticas. Los perros medianos o grandes parecen predispuestos. Cuando se compara con su contraparte apendicular, el osteosarcoma (OSA) oral, si es que es reseccionable con márgenes amplios, parece estar caracterizado por un mejor pronóstico y una menor tendencia a expandirse (tasa de supervivencia a un año de 35-70%). Usualmente no se usa quimioterapia coadyuvante. También en los gatos el pronóstico puede ser bueno si es que es operable.

Tumores odontogénicos (ameloblastoma, odontoma, fibro-odontoma ameloblástico, fibroameloblastoma). Todos estos son benignos y derivados del epitelio de la lámina dental; pueden tener diferentes componentes dentales. El más importante es el ameloblastoma. Típicamente afecta a perros machos o hembras, de medianos a grandes y de un año de edad; es invasiva localmente y puede ser unifocal o multifocalmente cístico. Esto también puede ser apreciado en el examen radiográfico. La mejor opción es una escisión amplia que incluya el hueso subyacente. El pronóstico es bueno. Las malformaciones displásicas todavía bien organizadas podrían afectar también a los gatos y perros muy jóvenes.

Tumores raros. Incluyen: mioblastoma (aspecto dorsal de la lengua en perros, benigna en su mayor parte), tumores juveniles (sarcomas o tumores no diferenciados, SCC papilar), tumores mesenquimales (diferentes tipos incluyendo osteocondrosarcoma multilobular – Dernell y otros 1998), tumores celulares redondos (tumores mastocitos, linfoma, plasmacitoma), tumores de la glándula salival (a partir de glándulas menores).
Síntomas clínicos. Los animales afectados frecuentemente son presentados en una etapa avanzada. La severidad de los síntomas también puede depender de invasión especial retrobulbar (tumores aborales): esto podría implicar tanto una dificultad al abrir el hocico y exoftalmia. Aparte de la evidencia de la masa, los signos clínicos más típicamente son: halitosis, hemorragias, babeo excesivo, incremento en movilidad y pérdida de un solo diente (!!!!). Podría ser evidente una deformación facial. En caso de localización aboral, podría ocurrir disfagia. La detección de los síntomas respiratorios (nariz) es indicativa de una progresión intranasal del tumor. Los nódulos linfáticos regionales se examinan cuidadosamente; en caso de tumores aborales, la linfadenopatía podría ser bilateral.

Diagnóstico.

El chequeo incluye el historial, examen físico, conteo completo de sangre, perfil bioquímico del suero, y análisis de orina. En los gatos se debe hacer pruebas sobre FIV y FeLV. Los diferenciales para los tumores orales incluyen: granuloma eosinofílico felino (y canino), gingivitis/estomatitis/glositis, estomatitis linfoplasmocelular (gato), enfermedades periodontales, leishmaniasis mucosa (perro), calcinosis oral (perro), enfermedades autoinmunes, desórdenes salivares, enfermedades óseas (osteopatía craniomandibular canina, osteodistrofia, etc.), enfermedades retrobulbares, etc. Cuando están agrandados, los nódulos linfáticos regionales son aspirados y examinados citológicamente; sin embargo, en caso de MM, los nódulos linfáticos podrían parecer clínicamente normales incluso si ya están en metástasis (esa es la razón por la que deberían ser retirados en el momento de la escisión del tumor primario, incluso si es que es citológicamente negativo). Se ejecuta una biopsia incisional bajo sedante o anestesia; es mejor la muestra de biopsia en el centro del tumor con el fin de no modificar la resección “en bloque” posterior. El espécimen para biopsia puede ser sometido a examen tanto citológico (muestras de raspado e impresión) como histológico. Con el fin de detectar la implicación del hueso, también se toma radiografías del cráneo (vistas dorsoventral, lateral, oblicua, “hocico abierto”, intraoral, etc. según se requiera) en el momento de la biopsia. Se realiza radiografías del pecho (vistas laterales izquierda y derecha y dorsoventral) y un examen de ultrasonido abdominal, con el fin de excluir metástasis visible. Sin embargo, para preparar el tumor más correctamente (sistema TNM), especialmente en caso de tumores orales más malignos (p.ej. MM y SCC), es aconsejable un TAC de “cuerpo total” (incluyendo cráneo, cuello, tórax y abdomen) para planificar la escisión quirúrgica posterior y excluir la metástasis, con el fin de planificar la posterior escisión quirúrgica y excluir la metástasis más allá de la primera estación linfática. Tratamiento. Si es que es factible, los tumores orales MALIGNOS deberían removerse SIEMPRE en bloque, incluyendo el hueso si es que es necesario; LA EXCISIÓN MARGINAL ES UN PROCEDIMIENTO INCORRECTO AUN CUANDO EL HUESO NO PAREZCA INVOLUCRADO RADIOGRÁFICAMENTE. Esto se realiza por medio de procedimientos tales como mandibulectomía y maxilectomía. Se puede realizar diferentes tipos de tales procedimientos (Withrow y Holmberg 1983; Withrow y otros 1985; Salisbury y otros 1986; Salisbury y Lantz 1988; Kosovsky y otros 1991; Schwartz y otros 1991): mandibulectomía rostral unilateral o bilateral, mandibulectomía horizontal o vertical, hemimandibulectomía (ésta es aconsejada principalmente para osteosarcoma); premaxilectomía unilateral o bilateral y maxilectomía lateral; esta última podría incluir porciones variables del hueso palatino. En casos seleccionados, la maxilectomía caudal lateral es extendida con remoción de parte del arco nasal, lacrimal y zigomático, según sea necesario. En caso de resecciones maxilares muy extensivas, sería aconsejado, con el fin de limitar las hemorragias, cerrar temporalmente (¡SOLO EN PERROS!) las dos arterias carótidas comunes (a nivel del cuello, método ventral sagital). Si se prevé complicaciones, se aplica un tubo esofágico antes de que vuelva de la anestesia. En otros casos, se puede dar comida ligera dentro de 24-48 horas a partir de la cirugía y se aplica un cuello isabelino. Aunque resulte negativa la citología, el(los) nodo(s) linfáticos regionales, si se agrandan, es(son) removido(s) durante el mismo procedimiento quirúrgico (no con intención curativa sino solo para preparación) y se someten a histopatología, junto con la muestra del tumor. En este último caso, los márgenes de escisión se identifican para asegurar que se haya realizado una excisión completa “en bloque”. Podrían ocurrir problemas (inevitables) o complicaciones: – ránula (resección horizontal mandibular): generalmente se cura en unos pocos días – babeo excesivo y prolapso de la lengua (mandibulectomía rostral bilateral) – prolapso de la lengua en el sitio de la escisión (realizar un avance de la comisura en caso de mandibulectomía horizontal y hemimandibulectomía) – desviación de la mandíbula (después de unilateral horizontal o hemimandibulectomía); en casos seleccionados, podría ser necesario limar o extraer uno o más dientes con el fin de evitar un trauma continuo; – dehiscencia: podría ocurrir el saneamiento por segunda intención pero la mayoría requiere raspado y una segunda sutura. En el caso de resecciones maxilares muy caudales, puede resultar en una fistula oro-nasal adquirida. Esto requiere el uso de incisiones de liberación en caso de ser factible, durante el primer procedimiento quirúrgico para evitar la tensión; si ocurre una fistula, usualmente se repara con un “flap” mucoso. Otras cirugías: – lengua (Culp y otros 2013): los perros podrían tolerar la escisión de la mitad del órgano, sea de forma rostro-caudal o longitudinalmente, mientras que los gatos no lo toleran (SCC es casi exclusivamente ventral); – labios y mejilla, después de resección amplia se requiere procedimientos reconstructivos especiales para cubrir el defecto.

La terapia de radiación puede ser usada para tumores radiosensibles (SCC, AE) como herramienta coadyuvante o como paliativo (SCC, MM, FSA inoperable). Se desconoce el rol de la quimioterapia en tumores orales malignos.

Pronóstico.

En los perros la resección en bloque (márgenes limpios) puede ser curativa en casi todos los casos de AM y AE y en 80-85% de los SCC rostrales. Para SCC aboral (amígdalas), el pronóstico es negativo y la cirugía solo cumple un papel paliativo. La supervivencia de un año es de 40-50% para FSA, hasta 70% para OSA canino, y 25-30% para MM. En los casos de MM, se puede esperar resultados prometedores con vacuna coadyuvante. Solo una pequeña cantidad de procedimientos quirúrgicos para tumores orales se realizan en gatos ya que usualmente en la presentación se hallan en un estadio demasiado avanzado. Sin embargo, si la cirugía es una opción (casos seleccionados) entonces la sobrevivencia puede ser prolongada (Hutson y otros 1992).

Lista de referencias sugeridas

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