DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES GASTROINTESTINALES (ESTÓMAGO, INTESTINO DELGADO Y GRUESO E HÍGADO) MÁS IMPORTANTES DEL PERRO Y DEL GATO – Paolo Buracco

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES GASTROINTESTINALES (ESTÓMAGO, INTESTINO DELGADO Y GRUESO E HÍGADO) MÁS IMPORTANTES DEL PERRO Y DEL GATO
Paolo Buracco Dipl. ECVS (animales pequeños), Profesor Cirugía Veterinaria, Dep. de Ciencias Animales, Universidad de Turín

XIV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA – XI CONGRESO FIAVAC Bs. As. 11 y 12 de Setiembre de 2014 Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
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Estómago

Los tumores gástricos son raros.

En los PERROS el adenocarcinoma es el tumor más frecuente (6070%); los neoplasmas menos frecuentes son leiomioma, pólipo, leiomiosarcoma, linfoma, tumor de mastocito, carcinoides. En los GATOS los tumores gástricos incluyen linfoma (el más frecuente, usualmente FeLV negativo), adenocarcinoma, mastocitoma, pólipos (usualmente cerca del píloro). El diagnóstico definitivo se basa en endoscopía y biopsia. El ultrasonido y la Tomografía Computarizada (TAC) podrían ser útiles para evaluar la extensión del tumor. La localización de la mayoría de adenocarcinomas gástricos caninos a nivel de la curvatura menor y su alto potencial de metástasis hace que la cirugía no sea factible en la mayoría de casos. Solo ocasionalmente, en caso de malignidad que no involucre a la curvatura menor, es factible una gastrectomía parcial. Debe notarse si se realiza una inmuno-histoquímica con CD117 – kit C (receptor de quinasa tirosinasa), hasta 50-55% de leiomiosarcomas caninas se reconocen realmente como tumores estromales gastrointestinales (GIST) (Mass y otros, 2007; Gillespie y otros, 2011). Los leiomiosarcomas y los GIST se hallan más frecuentemente localizados en el antro gástrico; esto podría permitir su remoción en muchas instancias (p.ej. Billrtoth 1; ocasionalmente, si la papila duodenal mayor se incluye en la resección, entonces se necesita una diversión biliar tal como una colecistoduodenostomía). Los GIST podrían ser también potencialmente tratados con inhibidores de tirosina quinasa (Masivet o Palladia), de forma coadyuvante o paliativa.

Intestino

Los tumores del intestino son los mismos que del estómago. Los tumores epiteliales malignos son más frecuentes a nivel del intestino delgado en los gatos; los tumores epiteliales colo-rectales malignos prevalecen en los perros (60-70%). El adenocarcinoma del intestino delgado a menudo ya está muy avanzado en su presentación, con metástasis linfática, del hígado, etc. y más o menos efusión abdominal (ésta principalmente en gatos). El Leiomiosarcoma es más probable a nivel del intestino delgado (ocasionalmente podría estar asociado a la hipoglucemia como síndrome paraneoplástico); GIST se halla más a menudo a nivel de la válvula ileocecal o del colon. La metástasis de GIST es más temprana y más difusa que el leiomiosarcoma. El mastocitoma intestinal se detecta raramente. Entre los cuatro casos vistos por el autor en perros, dos tenían invaginación. La supervivencia estaba en el rango de 25 días a 5 meses a pesar de la quimioterapia coadyuvante. En los gatos, el mastocitoma visceral (que involucra también al intestino) presenta un mal pronóstico. En caso de malignidad intestinal, los márgenes de resección (enterectomia) debería incluir 4-8 cm de intestino macroscópicamente sano (estos márgenes no son suficientes en caso de una lesión de linfoma aislado, que es una ocurrencia ocasional). Se realiza histología tanto en las extremidades de masa y de resección. Los nodos linfáticos mesentéricos agrandados se remueven y se evalúan histológicamente. Los tumores colo-rectales en perros incluyen: pólipos, adenocarcinomas in situ y adenocarcinoma. Las metástasis (en los nodos linfáticos sublumbares) son raras (adenocarcinoma infiltrativo) (Morello y otros, 2008). El diagnóstico definitivo se basa en endoscopía que, en conjunto con el examen clínico y TAC son útiles para determinar antes de la operación la extensión de la enfermedad. Los procedimientos quirúrgicos para estos tumores incluyen: – Tiflectomía – Colectomía subtotal o total (método abdominal) – Extracción transanal y excisión marginal (para pólipos y adenocarcinoma in situ); una alternativa es la excisión durante la endoscopía si el tumor es pedunculado – Amputación por recuperación rectal y trans-anal rectal (pull-through) – Osteotomía isquiopúbica; u osteoctomía y resección o anastomosis de extremo a extremo
Podrían haber muchas complicaciones de la resección colo-rectal (Nucci y otros, 2014): hematoquesia (autolimitante), dehiscencia (tensión, mala vascularización, lo cual es más probable con el método trans-anal), infección (técnica deficiente, material de sutura errado, dehiscencia, etc.), estenosis (tensión +/- mala vascularización ? tejido cicatricial en anillo ? estenosis ? tenesmo; más probable en perros pequeños) Incontinencia fecal: después de la resección colo-rectal, la frecuencia de evacuación se podría incrementar, las heces podrían ser más suave hasta diarrea por un cierto periodo de tiempo pero la verdadera incontinencia se observa solo si los 1.5-2 cm distales del recto NO han sido preservados (Morello y otros, 2008). Esto implica que la remoción con márgenes de tumores malignos que están a solo 3-4 cm desde el ano, podría fácilmente causar incontinencia.

Hígado

Los tumores hepatocelulares son más frecuentes en PERROS; los hepatobiliares (colangio) en GATOS (en esta especie la mitad de los tumores de hígado son benignos). Otros tumores que podrían involucrar principalmente al hígado son el hemangiosarcoma (metástasis esplénico de hemangiosarcoma son más frecuentes), linfoma, mastocitoma, sarcoma histiocístico, otros sarcomas, carcinoides, etc. Ocasionalmente se ha visto hipoglicemia paraneoplásica en perros (hepatoma). Los tumores hepatocelulares and hepatobiliarios incluyen adenoma (cístico en gatos –cistadenoma hepatobiliar) y carcinoma. Típicamente el carcinoma puede ser: masivo, nodular (multifocal) o difuso (el peor pronóstico). El colangiocarcinoma presenta un pronóstico peor (metastásico hasta 80-87% de los casos) que el carcinoma hepatocelular. El diagnóstico se basa en el examen clínico (agrandamiento abdominal posible), radiografía (no específico), y el ultrasonido (también con aspiración de aguja fina guiada, luego que un perfil de coagulación ha determinado que este está normal). Una preparación adecuada (operabilidad y metástasis) se consigue mejor con un examen de escáner TAC. Siempre es aconsejable una prueba de coagulación pre-operativa. El mejor pronóstico se atribuye a carcinoma hepatocelular masivo, especialmente si está localizado en los lóbulos izquierdos donde un hilium es reconocible (los lóbulos derecho y caudado necesitan estar separados de la vena cava caudal). En caso de carcinoma hepatocelular masivo si el carcinoma es completamente reseccionado, se puede esperar una larga sobrevivencia. Si se elimina la división central (lóbulos cuadado y medio derecho), incluso se retira la vesícula biliar. Puesto que el hígado canino fisiológicamente contiene bacterias (Clostridium, E. Coli, Streptococcus spp., Proteus, Klebsiella), una posible complicación tardía de resección hepática extensa es una formación de absceso causado por estas bacterias (posiblemente activadas por hipoxia). En consecuencia, el consejo del autor es administrar post-operativamente antibióticos de amplio espectro (contra aerobios y anaerobios).

Lecturas sugeridas
– Fossum TW. Small Animal Surgery (Cirugía de animales pequeños), cuarta edición, Mosby, 2013.

– Gillespie V, Baer K, Farrelly J, Craft D, Luong R. Canine Gastrointestinal Stromal Tumors: Immunohistochemical Expression of CD34 and Examination of Prognostic Indicators Including Proliferation Markers Ki67 and AgNOR (Tumores estromales gastrointestinales caninos: expresión inmunohistoquímica de CD34 y examen de indicadores de pronóstico incluyendo la proliferación de los marcadores Ki67 y AgNOR). Vet Pathol 48:283-291, 2011.

– Kudnig ST, Séguin B, eds. Veterinary Surgical Oncology (Oncología Quirúrgica Veterinaria); Wiley-Blackwell; 1ra edición; 2012. – Mass CPHJ, Ter Haar G, Van Der Gaag I, Kirpensteijn J. Reclassification of Small Intestinal and Cecal Smooth Muscle Tumors in 72 Dogs: Clinical, Histologic, and Immunohistochemical Evaluation. (Reclasificación de tumores musculares suaves del intestino delgado y cecales en 72 perros: evaluación clínica, histológica e inmunohistoquímica) Vet Surg 36:302.13, 2007.

– Morello E, Squassino C, Iussich S, Caccamo R, Sammartano F, Martano M, Zabarino S, Bellino C, Pisani G, Buracco P. Transanal pull-through rectal amputation for the treatment of colorectal carcinoma in 11 dogs. (Amputación rectal mediante pull-through transanal para el tratamiento de carcinoma colo-rectal en 11 perros) Trans-anal Veterinary Surgery 37:420–426, 2008.

– Nucci DJ, Liptak JM, Selmic LE, Culp, Durant A, Worley, Maritato KC, , Thomson M, Annoni M, Singh, Benson J, Buracco P. Complications and outcome following rectal pull-through surgery: 74 dogs (Complicaciones y consecuencias luego de la cirugía rectal “pull-through”) (2000- 2013). JAVMA (submitted, 2014)

– Withrow SJ, Vail DM, Page RL, eds. Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology (Oncología clínica para animales pequeños). St Louis (MO): Saunders; 5ta edición, 2013.

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