DERRAMES PLEURALES. APROXIMACION AL DIAGNOSTICO – Dr. Enrique Ynaraja Ramirez

XIII CONGRESO NACIONAL DE AVEACA
Bs. As. 17al 20 de Setiembre de 2013
Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina

DERRAMES PLEURALES. APROXIMACION AL DIAGNOSTICO
Dr. Enrique Ynaraja Ramirez
Servicios Veterinarios Albeytar – CardioVet. España
eynaraja@cardiovet.es

Los derrames pleurales son una patología que se encuentra con frecuencia en la clínica felina y, aunque es relativamente menos frecuente en la clínica canina, en todos los casos supone un reto diagnóstico de gran relevancia ya que las posibilidades de éxito y la certeza en el pronóstico dependen en su mayoría de obtener datos suficientes como para conocer el origen exacto que ha tenido el derrame pleural.

Se trata, básicamente, de un proceso según el cual se acumula líquido dentro de la cavidad pleural.
El diagnóstico se basa en una sospecha clínica inicial sustentada por una disnea más o menos
acusada que varía según la cantidad de líquido pleural acumulado y la velocidad a la cual se ha podido
acumular en el interior de la cavidad torácica. Además de disnea encontramos taquipnea y respiración
superficial y ocasionalmente encontramos cuadros de tos, aunque este signo en muchas ocasiones
está ausente.
Si practicamos una percusión de la cavidad torácica se puede diferenciar perfectamente un tono mate
muy diferente de la percusión clara pulmonar habitual. La auscultación es también significativa ya que
los sonidos respiratorios se han perdido en el hemitórax afectado o en ambos hemitórax; apoyando el
estetoscopio no es posible detectar los ruidos respiratorios o se auscultan muy apagados y “alejados”
del estetoscopio.
Los ruidos cardiacos, normalmente también se encuentran disminuidos en su intensidad y en
ocasiones se pierden al alejarse la fuente del sonido de la membrana del estetoscopio.
Una sospecha clínica lo suficientemente importante con una auscultación típica y una percusión mate
exige una toracocentésis previa a toda prueba diagnóstica posterior, especialmente si las condiciones
clínicas del paciente son inestables.
Cuando el paciente está en una situación estable, es posible avanzar en las pruebas adicionales de
diagnóstico, con un manejo muy cuidadoso para evitar todo estrés que empeore la ventilación.
Cuando se acumula líquido entre la pleura visceral y la parietal se debe a que existe un desequilibrio
entre la formación de líquido pleural (un proceso fisiológico) y la reabsorción de líquido pleural; proceso
que también es fisiológico y que depende de la absorción a través de los vasos capilares pleurales y
por la circulación linfática.
Es imprescindible determinar cual es la causa primaria de que se produzca este desequilibrio ya que el
diagnóstico de “derrame pleural” describe las consecuencias de una patología y no la causa de la
enfermedad.
Las pruebas adicionales de diagnóstico que realizaremos en cada caso clínico concreto, deben
valorarse en función de cada paciente y de la disponibilidad de equipamiento médico adecuado en la
clínica que atiende al paciente. Los análisis de sangre nos orientan hacia determinadas patologías y
nos ofrecen datos muy interesantes sobre el estado general del paciente, sus funciones hepática o
renal, etc. En casos concretos, la serología específica en muestras de sangre resulta definitiva para el
diagnóstico: leucemia felina, peritonitis infecciosa,…
En la mayoría de las clínicas, la ecografía puede no solamente diagnosticar la existencia de un
derrame pleural sino que, además, puede cuantificar la cantidad de líquido existente, dirigir una
punción con aguja fina y permitir, por tanto, el vaciado de dicho líquido, facilitar la toma de muestras de
líquido pleural y aportar datos directos y en ocasiones definitivos, sobre el origen del problema, por
ejemplo en casos de neoplasias intratorácicas.
La prueba más importante para el diagnóstico y el tratamiento es la toracocentésis que permite vaciar
la cavidad torácica de líquido, mejorar y estabilizar la situación clínica del paciente, obtener imágenes
radiológicas post-vaciado que suelen ser muy significativas comparándolas con las imágenes previas y
además aporta muestras del líquido pleural que, también en muchos casos, aportan los datos
necesarios para un diagnóstico completo del proceso.
Habitualmente y aunque existen otros criterios de clasificación, se diferencian los tipos de derrames
pleurales en atención a su contenido en proteínas totales (densidad) que suelen determinarse
mediante un refractómetro y en base a su celularidad; cantidad y tipos celulares presentes en las
muestras obtenidas por toracocentésis.
Entre las etiologías más frecuentes podemos encontrar las siguientes:
TUMORES: carcinomas pulmonares o bronquiales, linfosarcoma, etc.
(Leucemia felina + y – en linfosarcomas)
PIOTORAX: bronconeumonías, heridas penetrantes, septicemias, etc.
ICC: más frecuente en el gato
QUILOTORAX: idiopático, congénito, traumático, neoplásico, etc.
HEMOTORAX: traumático, alteraciones de la coagulación, etc.
HERNIA DIAFRAGMATICA: congénita, traumática, etc.
HIPOPROTEINEMIA: hepática, renal, digestiva, etc.
TORSION DE UN LOBULO PULMONAR: idiopática
PERITONITIS INFECCIOSA FELINA
La clasificación del líquido pleural obtenido debe realizarse dentro de las siguientes categorías:
Trasudado o trasudado puro
Trasudado modificado
Exudado; el exudado, que a su vez, puede ser;
Séptico
Inflamatorio
Piogranulomatoso; suele corresponder a un exudado séptico; PIOTORAX
Con células neoplásicas descamadas; suele corresponder a un exudado inflamatorio o con
células neoplásicas exclusivamente (linfosarcoma)
Líquidos con características específicas:
Linfa
Sangre

TRASUDADO PURO:
El trasudado puro es infrecuente, se trata de un líquido transparente, de baja densidad y baja
concentración proteica (menos de 1,3 – 1,5 g/dL), de mínima o nula celularidad (menos de 1.000
células nucleadas /mcL) y estas células suelen ser algunos linfocitos o células mesoteliales de
características normales.
Se forma por una disminución de la presión oncótica plasmática; se forman pocas proteínas; déficit
nutricional o mala función hepática, se absorben de forma inadecuada; problemas digestivos o se
pierden en exceso; problemas digestivos o problemas renales.
Ocasionalmente se acumulan en abscesos o en otros derrames (ascitis), se pierden por heridas o
lesiones cutáneas extensas (quemaduras) o se diluyen de forma inadecuada por una fluidoterapia
agresiva poco adecuada a las necesidades del paciente. En todos estos casos, aparece un dato
indicativo en el análisis sanguíneo; hipoalbuminemia.
Otra posible causa es el aumento de la presión hidrostática sistémica o pulmonar; aumenta la presión
capilar y “sale” más líquido del habitual hacia la cavidad pleural, esta salida de líquido es tan superior a
la normal que sobrepasa la capacidad de absorción del sistema de drenaje fisiológico. Muchas veces
el origen del problema está localizado en el propio sistema de drenaje fisiológico.
Cuando tenemos casos de insuficiencia cardiaca congestiva, especialmente derecha, aparecen
derrames pleurales, algo muy frecuente en los gatos, aunque es más raro en los perros.
También podemos encontrar el problema cuando existen obstrucciones en los vasos linfáticos; desde
enfermedades primarias hasta compresiones externas por masas, tumores, abscesos, etc.

TRASUDADO MODIFICADO:
Un primer aspecto a destacar es que en la mayoría de los casos, incluso los trasudados puros tienden
a convertirse finalmente en trasudados modificados cuando llevan el tiempo suficiente dentro de la
cavidad pleural.
Los trasudados modificados son líquidos algo más densos y coloreados (suelen ser amarillentos), con
un mayor contenido en proteínas; habitualmente tienen más de 1,3 – 1,5 g/dL que era el límite definido
para los trasudados puros, y un máximo de 3 g/dL.
Su contenido celular también es superior y es frecuente que contengan entre 1.000 y 5.000 células
nucleadas /mcL.
Habitualmente son también linfocitos, algunos macrófagos y células mesoteliales normales o reactivas
pero en ningún caso muestran signos de malignidad o de la existencia de procesos inflamatorios.
La mayoría de las veces, se trata de cuadros en los que inicialmente aparecía un trasudado puro, que
se cronifica y que acaba produciendo, por la propia permanencia del líquido en la cavidad pleural, un
cierto proceso irritativo con un discreto grado de respuesta inflamatoria local y moderada, que produce
este aumento en la concentración de proteínas y de células.
Probablemente y en ausencia de masas que produzcan obstrucciones linfáticas, los problemas
cardiovasculares, esencialmente los cardiacos primarios, son la causa más frecuente para que
aparezcan trasudados modificados en animales de compañía.

EXUDADO:
Este líquido pleural es bastante más denso y puede ser turbio, coloreado (amarillento, anaranjado o
rojizo), en ocasiones opalescente, puede contener restos de moco y espirales de moco, floculaciones,
partículas en suspensión, etc.
Se caracteriza por un mayor contenido en proteínas que es superior a los 3 g/dL del trasudado
modificado y puede llegar a ser tan elevado como 12-14 g/dL en casos de peritonitis infecciosa felina;
en estos casos, una electroforesis del líquido pleural obtenido, nos permitirá comprobar que el
porcentaje de gammaglobulinas es superior al 33% de las proteínas totales y que el cociente
albúmina/globulina es inferior a 0.8.
Contiene una mayor cantidad de células nucleadas; siempre en cifras superiores a las 5.000/mcL y en
algunos casos llegando a ser de hasta 100.000 células/mcL, como puede ocurrir en casos de
linfosarcomas.
Los tipos celulares pueden ser muchos; hematíes, leucocitos, macrófagos, células mesoteliales,
células neoplásicas, etc.
Las causas son muy variadas; desde un hemotórax, piotórax o quilotórax, hasta neoplasias,
neumonías con extensión pleural, mediastinitis, lesiones del esófago con pérdida de continuidad de su
pared, penetración de cuerpos extraños, etc.
Se clasifican a su vez en inflamatorios y sépticos lo que permite, en base al estudio citológico de la
muestra de líquido pleural, dirigir desde el primer momento y en cierta medida el tratamiento de
urgencia que debe instaurarse en cada paciente.

PIOTORAX:
Acumulo de líquido purulento con un exudado piogranulomatoso espeso, en origen un exudado
séptico, típicamente ocasionado por una infección bacteriana y con los síntomas clásicos asociados:
fiebre, anorexia, deshidratación, decaimiento, apatía, probablemente dolor torácico intenso, disnea,
pérdida de peso, etc.
En algunos casos se trata de casos unilaterales pero suele ser bilateral. En la mayoría de las
ocasiones no es fácil identificar el origen de la infección aunque las heridas penetrantes, mordiscos,
peleas y traumatismos, incluso las lesiones quirúrgicos o yatrogénicos, voluntarias o involuntarias, son
otras veces la causa del problema.
La infección suele ser mixta, estando involucrado alguna bacteria de carácter anaerobio:
Fusobacterium, Bacteroides, Streptococcus anaerobios o Clostridium, algo que debe tenerse presente
en el tratamiento médico. Pasteurella, diversos coliformes, Streptococcus, Staphylococcus,
Pseudomonas, Nocardia y Actinomyces pueden ser la causa, pero es menos frecuente en el perro.
Puede y debe hacerse un cultivo para el aislamiento e identificación del agente (los agentes) causales,
pero el diagnóstico y el tratamiento deben instaurarse con precocidad y, normalmente, antes de tener
disponibles los datos microbiológicos definitivos.
El tratamiento debe ser mediante lavados de la cavidad torácica a través de un tubo de drenaje
torácico, puede usarse povidona yodada al 1 % en un volumen de 5-10 mL/kg de peso, pueden
hacerse con diferentes combinaciones de antibióticos pero deben potenciarse siempre con un
tratamiento agresivo y completo por vía IV.
Algunos autores no encuentran ningún beneficio al hecho de añadir antibióticos en las soluciones de
lavado y los resultados obtenidos con lavados de solución salina estériles y antibioterapia IV, son
comparables a los obtenidos con lavados antibióticos, en la mayoría de las series de casos clínicos
publicadas.
Se recomienda añadir heparina sódica: 1.500 UI / 100 mL de solución de lavado, puede ayudar a
reducir la incidencia de pleuritis constrictiva o adherencias.
La formación de abscesos pulmonares es una complicación frecuente que exige una cirugía torácica
para su completa resolución.
El pronóstico es siempre MUY GRAVE, incluso en los casos que son aparentemente menos graves
por el estado clínico del paciente.

PERITONITIS INFECCIOSA FELINA:
Es típica de gatos jóvenes, se produce una efusión pleural masiva con astenia, anorexia, ascitis, fiebre,
también puede ser una forma seca no efusiva, pero es menos frecuente.
El líquido es típico; un exudado inflamatorio claro, amarillento, similar a la orina pero con un gran
contenido de proteínas en su composición, es denso en muchas ocasiones, pegajoso y pueden verse
algunas células como macrófagos, linfocitos, neutrófilos o algunos plasmocitos, típicos del exudado de
la PIF.
La serología sanguínea es inespecífica para coronavirus felino. Los resultados negativos permiten
descartar la posibilidad de una peritonitis infecciosa felina, pero el significado de los resultados
positivos debe consultarse con el laboratorio que realiza las determinaciones y puede ser compatible
con peritonitis infecciosa felina y con infecciones más o menos inocuas o banales con coronavirus
intestinales felinos.

QUILOTORAX:
El líquido es linfa y procede del gran conducto torácico que se rompe total o parcialmente o bien existe
una compresión que produce congestión del gran conducto torácico y salida de linfa por el exceso de
presión.
El líquido está formado por quilomicrones, con aspecto similar al de la leche, los quilomicrones se
disuelven con éter y entonces queda un líquido translúcido claro, en este líquido los niveles de
triglicéridos son más elevados que en la sangre circulante. Hay células variadas y normales:
neutrófilos, macrófagos, linfocitos, etc.
La causa es muchas veces idiopática, otras veces es traumática, neoplásica, debida a ICC en el gato,
linfangiectasias torácicas, malformaciones congénitas, etc.
El tratamiento médico puede hacerse mediante el uso de RUTIN (rutina, rutine): 15 mg/kg/8 horas – vía
oral. Está disponible en varias formas comerciales como tratamiento de naturopatía, suplementos
nutricionales antioxidantes, complementos multivitamínicos, etc.
Se utiliza en medicina humana en casos de linfedema. No es curativo, pero elimina las proteínas del
líquido pleural y es más sencillo entonces que este líquido sea reabsorbido, es fácil que hasta un 40%
de los casos se resuelvan con este producto.
El uso de dietas bajas en grasa es una pequeña ayuda adicional y, en general, no es necesario
suplementarlas con ácidos grasos de cadena media con absorción linfática directa (MCT).
El uso de soluciones de lavado con o sin antibióticos y/o enzimas no es solución válida a medio plazo.
Un drenaje torácico con vaciados seriados y lavados, puede acabar mejorando la situación clínica,
pero muchas veces se termina con un cuadro de constricciones pleurales, retracciones cicatriciales,
etc.
Las soluciones de pleurodesis: 15-20 mg Clorhidrato de tetraciclina/kg diluidos en 70 mL de agua
destilada estéril, no son válidas en animales de compañía; tienen una elevada actividad fibrinolítica en
pleura y no se consiguen pleurodesis extensas, solo complicamos la situación clínica. Siempre debe
hacerse bajo anestesia general y no es la solución en prácticamente ningún caso.
La solución quirúrgica es mucho más compleja de lo pretendido en las publicaciones y muchas veces
permite que el cuadro se reproduzca poco después de un intervención que se ha realizado con éxito.
Algunos autores siguen recomendando el tratamiento quirúrgico rápido como la forma más adecuada
de enfrentarse a la situación clínica.

HEMOTORAX:
Su origen puede ser traumático, por neoplasias o alteraciones de la coagulación, incluso por ciertas
intoxicaciones.

HIDROTORAX:
Trasudado puro o modificado con líquido claro y transparente.
Se forma por cuadros de hipoproteinemias por alteraciones hepáticas (falta de formación) o renales y
digestivas (pérdidas anormales) que son las causas más frecuentes y típicas.
Se suelen acompañar de otros derrames y edemas en otras localizaciones.

HERNIA DIAFRAGMATICA:
Suele ser traumática y produce un líquido claro de tipo trasudado o trasudado modificado.
La solución es quirúrgica, pero nunca es de urgencia ya que el paciente debe estar estabilizado antes
de enfrentarse a la toracotomía, es posible retrasar la cirugía durante horas o días hasta conseguir el
mejor estado clínico posible.
La única situación en la cual existe una verdadera urgencia en la resolución es cuando a través de la
rotura diafragmática pasa el estómago a la cavidad torácica y empieza a dilatarse; es posible que el
estómago llegue a dilatarse de tal modo que ocupe físicamente un volumen demasiado importante en
la cavidad torácica y el paciente presente severas restricciones a la ventilación normal. En estos casos
es imprescindible reposicionar el estómago, lo antes posible, a la cavidad abdominal.

TORSION DE UN LOBULO PULMONAR:
Es infrecuente y de origen idiopático, se trata de un giro de 360º que da un lóbulo sobre su propio eje,
alterando así su circulación sanguínea y linfática e impidiendo su funcionalidad respiratoria.
En ocasiones es secundario a un derrame pleural producido por otras causas, en estos casos
“flotando” en la cavidad torácica y puede rotar posteriormente.
Otros autores lo definen como la causa del derrame pleural; el lóbulo pulmonar sufre una torsión y
entonces queda impedida la reabsorción de líquido pleural y se forma una cantidad superior a la
normal, perdiéndose así la situación de equilibrio que desemboca en la formación de un derrame
pleural.
El tratamiento es necesariamente quirúrgico y debe hacerse con urgencia, la necrosis del lóbulo
torsionado puede producir la muerte por sepsis y neumotórax de tensión en breves minutos. Nunca
debe reposicionarse el lóbulo previamente a su extirpación; siempre debe pinzarse en su base,
extirparse con un corte limpio y, posteriormente procederse a la sutura de los vasos y del bronquio de

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