CONCEPTO DE TRATAMIENTO MULTIMODAL EN ONCOLOGIA Y CASOS CLINICOS – Paolo Buracco

 CONCEPTO DE TRATAMIENTO MULTIMODAL EN ONCOLOGIA Y CASOS CLINICOS
Paolo Buracco Dipl. ECVS (Small Animal), Full prof. Vet. Surgery, Departm. of Animal Science, University of Turin

XIV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA – XI CONGRESO FIAVAC Bs. As. 11 y 12 de Setiembre de 2014 Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
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Introducción

Del mismo modo que es cierto que la cirugía es la forma más importante como tratamiento “sintomático” en los casos de tumores localizados ya que logra más curaciones que todas las otras modalidades, es también verdad que, para la mayoría de las neoplasias, un tratamiento múltiple es más frecuentemente capaz de obtener los mejores resultados en términos de curación, supervivencia y control de recidiva y metástasis. Por tanto, no siempre una intervención quirúrgica debe ser extremadamente agresiva si otras formas terapéuticas (p.e. quimioterapia y/o radioterapia) han demostrado ser efectivas para el control de las enfermedades tumorales. Estos tratamientos complementarios pueden ser utilizados como neoadyuvantes (preoperatoriamente), adyuvantes (postoperatoriamente) o intraoperatoriamente.

Deben tenerse en cuenta algunos aspectos cuando se plantea una cirugía agresiva: 1) el conocimiento del comportamiento biológico estándar del tumor; 2) la primera intervención quirúrgica tiene más posibilidades de éxito que las siguientes operaciones; 3) la resección del tumor con un amplio margen uniforme alrededor puede tener a menudo como consecuencia también la extirpación del tejido óseo subyacente; 4) el planteamiento adecuado de la cirugía radical y de la reconstrucción de la zona anatómica; esto se realiza mejor teniendo en cuenta la pericia del cirujano, las técnicas de reconstrucción, y la deficiencia funcional como consecuencia de la realización de una intervención agresiva.

En general, los límites están relacionados en su mayoría con el conocimiento de la probabilidad de obtener una curación definitiva del paciente, o al menos prolongar de manera espectacular su supervivencia, prevenir o retrasar la proliferación de metástasis; esto último se consigue habitualmente con el uso apropiado de un régimen adyuvante quimioterápico. En efecto, las recidivas locales se evitan mejor con la aplicación de un tratamiento local como la radioterapia. Por tanto, al margen de la edad del animal que no debe ser considerada como un parámetro limitante si las condiciones clínicas iniciales son favorables, los aspectos principales se basan en la combinación apropiada de cirugía con neoadyuvante y/o protocolos terapéuticos adyuvantes y una buena calidad de vida de estos pacientes después del tratamiento (p.e. un perro neurológico no debe ser amputado). En esta presentación los diversos conceptos serán explicado también con la ayuda de casos clínicos.

Tipos de cirugía en oncología y márgenes de resección

La cirugía puede clasificarse desde el punto de vista didáctico como:

1) diagnóstica: se utiliza cuando los procedimientos menos agresivos no fueron diagnósticos. El objetivo es obtener una muestra de tejido para remitirla a citología e histología. Se envía como “biopsia incisional” (porción de tejido obtenida sin profundizar en los planos tisulares; está incluida en un área fácilmente eliminable en una posterior resección del tumor) y “biopsia excisional” (p.e. cirugía exploratoria, nódulos cutáneos y mamarios cuando la citología no ha sido definitiva o en los casos en que las lesiones sean realmente benignas.);

2) citoreductiva (debulking): la imposibilidad quirúrgica puede depender tanto del tipo de crecimiento (patrón predominantemente infiltrativo) como de la localización del tumor (cuello, columna, grandes vasos, nervios, etc. p.e. partes que no pueden escindirse radicalmente sin comprometer algunas funciones vitales o la vida). Los tumores inoperables pueden ser reducidos parcialmente aunque otras maniobras han probado su eficacia en el control de su crecimiento. Con frecuencia se aplica un régimen adyuvante radioterápico, se inicia de inmediato o 2-3 semanas después de la cirugía, muy determinados casos lo único factible es administrar una alta dosis de radiación intraoperatoria (neoplasias intracavitarias). Hasta la fecha la radiación neoadyuvante se ha aplicado ocasionalmente en oncología veterinaria (generalmente en tumores radiosensibles p.e. algunos carcinomas de células escamosas que afectan a la cara y mastocitomas) a fin de disminuir el tamaño excepto si se necesitan pruebas clínicas complementarias; en raras ocasiones se aplica la quimioterapia neoadyuvante (p.e. enfermedades mamarias felinas) ya que la eficacia de un equipo radioterápico permite casi siempre alcanzar mejores resultados.

3) curativa: proporciona una escisión radical del tumor con unos márgenes de 1-4 cm. de tejido sano alrededor, aveces dependiendo de la localización de la neoplasia esto se realiza incluso con la extirpación de la porción ósea correspondiente (mandibulectomía, maxilectomía, orbitectomía, craniectomía, escapulectomía parcial o total, pelvectomia, amputación de miembros, resección costal). La clasificación de los márgenes de resección quirúrgica en oncología veterinaria es un reflejo de lo que esta comúnmente aceptado en oncología humana. a) intracapsular: la masa se elimina en porciones. Esta técnica debe reservarse únicamente a lesiones benignas y está obviamente contraindicada en casos de tumores malignos, pero en algunas situaciones (p.e. tumores epiteliales malignos que afectan al oído medio, neoplasias de la médula espinal etc.) el cirujano se ve obligado a eliminar el tumor de esta manera. Mientras que el tumor está aún macroscópicamente presente es necesario algún tratamiento adyuvante. Este tipo de manejo del tumor debe ser denominado como “debulking surgery”. b) marginal: la eliminación del tejido blando que rodea al sarcoma es generalmente un procedimiento muy fácil pero casi siempre viene seguido de recidiva ya que la disección ha sido realizada a lo largo de la “pseudocápsula” que frecuentemente rodea la neoplasia. La pseudocápsula es el resultado de la compresión realizada por el crecimiento de la lesión y está constituida por tejido sano y células neoplásicas; pueden ser también pasados por alto el “satélite” (pequeño nódulo, posiblemente resultado de la extensión extravascular del tumor en la zona reactiva) y/o una metástasis “a distancia” (posiblemente como resultado de una metástasis intravascular en el tejido sano). Para evitar las recidivas, debe darse más amplios márgenes de excisión envolviendo incluso los tejidos normales adyacentes. Este tipo de disección es únicamente correcta en el caso de tumores benignos (p.e. lipoma). c) amplia: en este caso se acepta teóricamente el clásico principio de la cirugía oncológica y el tumor se elimina con unos márgenes geométricos apropiados. Sin embargo las metástasis a distancia podrían estar siendo descuidadas. A pesar de la posibilidad de ofrecer márgenes aparentemente amplios, el predominio de tejidos blandos en algunas regiones (p.e. cuello) no asegura la denominación de “amplio margen de escisión”; además, la naturaleza de los tejidos blandos implicados (músculos, fascia, ligamentos, vasos, nervios, subcutáneo, etc.) puede causar una resistencia diferente en la invasión neoplásica (p.e., el tejido adiposo non es una barrera). Esto debe tenerse en cuenta durante la escisión del tumor, junto con la extensión macroscópica de la zona lesionada mediante alguna técnica de imagen sofisticada (TC, MRI) d) radical: clásicamente comprende varias técnicas de amputación (dedos, miembros) y está indicada en los casos de tumores de gran malignidad.

4) paliativa: en muy raras ocasiones aplicamos en nuestros pacientes los mismos conceptos utilizados con asiduidad en el tratamiento de los pacientes humanos. Una cirugía paliativa se podría realizar si se espera realmente una mejoría postoperatoria en cuanto a la calidad de vida del animal (p.e. una toracotomía para descongestionar en caso de una osteopatía hipertrófica). Sin embargo, muchos casos pueden ser considerados como casos donde puede estar indicada la cirugía reductiva (debulking surgery) como paso previo a la aplicación de otros tratamientos.

Cirugía oncológica: pautas

– Utilizar la criocirugía para tumores epiteliales muy pequeños o cuando el riesgo anestésico es realmente muy alto.

– No utilizar la anestesia local para extirpar tumores; trabajará peor y la inyección puede diseminar el tumor. En ocasiones, cuando esté indicada puede utilizarse la anestesia regional.

– En general, tenga en cuenta los principios de Halstead cuando realice su cirugía.

– Tanto como sea posible utilice el instrumental quirúrgico y no las manos durante la excisiòn del tumor. Sus manos pueden diseminarlo. También, agarre delicadamente el tumor, si es posible sin fórceps porque pueden nuevamente diseminarlo. Cambie los guantes e instrumentos quirúrgicos cuando necesario.

– Utilice el bisturí en la disección tanto como sea posible; las tijeras pueden utilizarse para disecar entre planos distintos. Se pueden utilizar otras modalidades complementarias como la electrocoagulación o el láser. Sin embargo el uso excesivo del electrobisturì limita la posibilidad de identificar los márgenes de excisiòn y como efecto colateral posterior retrasa la curación. – “la zona biópsica debe eliminarse en bloque”. – Ligue o coagule pronto todos los vasos tributarios (primero las venas).

– Es mejor utilizar monofilamento que material trenzado para suturar de manera que se limite la superficie de adhesión de las células neoplásicas (y bacteria).

– Aunque parezca contradictorio por la posibilidad de diseminar células tumorales, realice el lavado de la herida desplazando la mayor cantidad de fluido posible. De esta manera, los coágulos sanguíneos y los restos de tejido, potencialmente portadores de alguna célula neoplásica, se eliminarán.

– No utilice para la reconstrucción los mismos instrumentos quirúrgicos, paños, ni guantes utilizados para las excisiòn del tumor.

– Cuando el tumor sea eliminado, observe si los márgenes son apropiados (incluso mediante un examen citológico intraoperatorio); entonces identifique los márgenes para el patólogo y solicite que también estos hayan sido examinados. Remita siempre la masa a histopatología.
Extirpación de los nódulos linfáticos La extirpación de los nódulos linfáticos no es curativa pero es útil para definir el estadio clínico; en otros casos es parte del tratamiento para el control de específicos síndromes paraneoplasticos (p.e. hipercalcemia que hay en el adenocarcinoma de la saca anal). Si se ha encontrado la metástasis linfática regional/satélite, debe eliminarse; si aparecen involucradas localizaciones linfáticas mas lejanas, el tratamiento debe ser decidido individualmente ya que el pronóstico en estos casos es malo. Si el nódulo linfático metastatizado (primer ganglio) está adherido a los tejidos circundantes puede indicarse una cirugía radical junto con algún tratamiento adyuvante. Cuando no está demostrada la existencia de metástasis (citología), la excisiòn del ganglio regional y las consiguiente evaluación histológica sirve para definir el estadio clínico del tumor (sistema TNM). El diagnostico de metástasis al primer ganglio linfático implica la necesidad de un tratamiento adyuvante.

Extirpación de la metástasis pulmonar

La eliminación quirúrgica de la metástasis pulmonar suele reservarse para aquellos casos en los que no se han detectado radiograficamente más de 2-3 nódulos: además, otros parámetros como un tumor primario de bajo gradiente, un intervalo asintomático prolongado y un largo tiempo de duplicación del tumor nos pueden ofrecer alunas probabilidades de curación, Obviamente, debe utilizarse un tratamiento quimioterapico adyuvante para destruir la presencia de posibles micrometástasis.

Lecturas aconsejada
– Kudnig ST, Séguin B, eds. Veterinary Surgical Oncology; Wiley-Blackwell; 1st edition; 2012.

– Owen LN. TNM classification of tumors in domestic animals. Geneva. World HealthOrganization, 1980. – Tuohy JL, Milgram J, Worley DR, Dernell WS. A review of sentinel lymph node evaluation and the need for its incorporation into veterinary oncology. Vet Comp Oncol. 7(2):81-91, 2009.

– Wells S, Bennett A, Walsh P, Owens S, Peauroi J. Clinical usefulness of intradermal fluorescein and patent blue violet dyes for sentinel lymph node identification in dogs. Vet Comp Oncol 4(2):114-22, 2006.

– Withrow SJ, Vail DM, Page RL, eds. Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology. St Louis (MO): Saunders; 5th edition, 2013

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