APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA AL PACIENTE CON NÓDULOS CUTÁNEOS – M.V Duarte Marcelo José

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA AL PACIENTE CON NÓDULOS CUTÁNEOS
M.V Duarte Marcelo José Hospital Escuela de Pequeños Animales, Área de Clínica Médica en Pequeños Animales, Facultad de Ciencias Veterinarias, U.B.A., Chorroarín 280 (1427), C.A.B.A. marjose72@yahoo.com.ar

XIV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA – XI CONGRESO FIAVAC Bs. As. 11 y 12 de Setiembre de 2014 Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
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INTRODUCCIÓN
Las lesiones dermatológicas son un motivo de consulta frecuente y permanente en la clínica veterinaria, debido a la compleja estructura que presenta la piel (folículos pilosos, anexos cutáneos, varios tipos celulares) las dermatopatías se manifiestan a través de múltiples lesiones cutáneas y diferentes patrones dermatológicos en donde las presentaciones nodulares y/o quísticas junto con los tumores y/o neoplasias cutáneas son las lesiones que suelen inquietar más a los propietarios. En principio comenzaremos definiendo a cada una de estas lesiones primarias, ya que en la práctica muchas veces sus términos son utilizados de forma indistinta, a pesar de hacer referencia a procesos de diferente naturaleza. Si bien como veremos, el protocolo de abordaje es el mismo para todos cada uno de ellos presenta diferentes orígenes, por consiguiente cambian sus tratamientos y pronósticos, por lo cual merecen ser diferenciados. NÓDULO: Es una lesión circunscripta, sólida y palpable, mayor a un centímetro de diámetro que puede asentar en epidermis, dermis o hipodermis. QUISTE: Es una lesión cavitaria cubierta de epitelio localizada en dermis o hipodermis que contiene líquido u otro material denso que le da una consistencia maciza o fluctuante.

TUMOR: Es un término que refiere a un nódulo o masa grande que incluye cualquier crecimiento anómalo de carácter neoplásico o no, por ende lo definimos como una lesión prominente y sólida con diferentes orígenes etiológicos.

NEOPLASIA: Es un crecimiento tisular exagerado, no coordinado con el tejido de origen y no regulado por el organismo por lo cual es “autónomo” y persiste una vez que ha desaparecido la causa que originó su crecimiento. En líneas generales los nódulos, quistes y tumores cutáneos están formados por una masiva infiltración de células inflamatorias o neoplásicas y menos frecuentemente por el depósito de calcio, fibrina o colágeno que se forma por una alteración del desarrollo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Una de las clasificaciones más utilizadas en dermatología y que recomendamos utilizar para abordar las distintas enfermedades cutáneas es la basada en los patrones lesiónales cutáneos. Tanto a los quistes como a los tumores cutáneos los vamos a incluir dentro del grupo de dermatosis nodulares, en donde hacemos referencia a una dermatopatía en la cual el signo clínico principal es la presencia de nódulos en el tejido cutáneo. Los nódulos pueden presentarse en cualquier región corporal incluso en las mucosas y si bien suelen presentarse de forma focalizada y solitaria también pueden tener una presentación multifocalizada (ej. Linfoma cutáneo, mastocitoma) con múltiples regiones corporales afectadas, siendo estas últimas las que representan un mayor desafío diagnóstico para el clínico. También puede ocurrir, principalmente cuando las características macroscópicas son diferentes (ej. aspecto, consistencia, tiempo de crecimiento, etc.) que en un mismo paciente aparezcan nódulos de diferente origen que crecieron concomitantemente. La configuración (tamaño, forma y superficie), las características macroscópicas (presencia de pelo, eritema, ulcera, pigmentación) y el examen minucioso de los nódulos contemplando su ubicación cutánea según la(s) capa(s) comprometidas (intraepidérmica, dérmica o subcutánea), orientará al clínico a formular un diagnóstico diferencial y es el primer paso en el abordaje de una dermatosis nodular. Las dermatopatias nodulares son un grupo de enfermedades clínico-patológicas impredecibles, de presentación insidiosa y progresiva, por consiguiente implementar un protocolo diagnóstico frente a una dermatosis nodular es fundamental para el clínico veterinario, ya que sus orígenes son múltiples e involucran a varias entidades, en donde dentro de los agentes etiológicos involucrados encontramos algunos de carácter zoonótico, por lo tanto el tratamiento a implementar en este patrón dermatológico requiere como paso previo un diagnóstico etiológico certero.

La mayoría de los procesos nodulares/tumorales/neoplásicos son potencialmente curables si se procede adecuadamente y a tiempo, siempre partiendo de la premisa de que “un diagnostico precoz es la mejor arma frente a un proceso nodular” por consiguiente, no es correcto sugerir a los propietarios que “observen estos procesos” para ver si presentan cambios o crecen. Solo después de obtenido un diagnóstico concreto es adecuado en algunos casos sugerir la observación de los mismos sin intervención.

CLASIFICACIÓN
La forma más utilizada para clasificar a los procesos nodulares es en base al tipo de infiltrado celular que predomina y lo origina. En función a este dato se los agrupa en nódulos inflamatorios o neoplásicos, también existe un tercer grupo de nódulos, algunos de ellos quísticos que se generan por alteraciones en el desarrollo y obedecen a procesos benignos. Más allá de cual fuere su origen, cualquiera de los tres grupos puede presentarse como una única lesión (nódulo solitario) o bien se pueden presentar con varias lesiones nodulares (forma múltiple). Dependiendo del agente etiológico responsable de su presentación, podemos ver asociados otros signos cutáneos e incluso podemos observar signos extracutáneos que denotarían una afección sistémica, también podría aparecer concomitantemente varios signos clínicos que indicarían un compromiso multisistémico por afectar a más de un órgano en el paciente.

NÓDULOS INFLAMATORIOS
INFECCIOSOS:
Bacterianos ? Aerobios ? Anaerobios Micológicos ? Pseudomicetoma ? Micosis sistémicas Parasitarios Protozoarios
NO INFECCIOSOS
Inmunomediados ? Paniculitis nodular estéril Alérgicos ? Dermatitis nodulares eosinofílicas Procesos metabólicos ? Marcadores cutáneos paraneoplásicos ? Xantoma cutáneo Reacción a cuerpo extraño

 NÓDULOS NEOPLÁSICOS
Células epiteliales Células mesenquimáticas Células redondas

 ALTERACIONES DEL DESARROLLO
Quistes apocrinos Quistes foliculares Quistes dermoides Nevos cutáneos

DIAGNÓSTICO
Antes de comenzar con nuestra pesquisa diagnóstica hay varios puntos relevantes a saber y tener en cuenta. Además del tiempo de evolución es importante conocer su velocidad de crecimiento y como se manifestó primariamente la lesión nodular (características macroscópica) siendo de vital importancia identificar la lesión primaria (pápula, nódulo, quiste…), su distribución cutánea originaria comparada con la actual, como también el compromiso de los linfonódulos regionales y la presencia o no de prurito. Al igual que en cualquier proceso dermatológico el protocolo de actuación ante una dermatosis nodular, quística o tumoral (tanto para nódulos solitarios o múltiples) es el siguiente:

Reseña

Comenzamos con la reseña de nuestro paciente, si bien las dermatosis nodulares pueden aparecer en cualquiera de las especies domésticas, la prevalencia de este patrón es mayor en los perros puesto que ellos están más predispuestos a desarrollar neoplasias cutáneas en comparación con los gatos, pero más allá de la especie se presentan en cualquier raza, sexo o edad. Existen razas que presentan mayor predisposición a manifestar lesiones dermatológicas nodulares de diferentes orígenes (e.j.boxer) como también ciertos nódulos neoplásicos tanto benignos como maligno presentan una marcada predisposición racial (ej. El Histiocitoma o el mastocitoma en la raza bóxer o los adenomas sebáceos en la raza cocker). Si hacemos referencia al rango etario, al aumentar la edad de nuestros pacientes aumenta su predisposición y prevalencia a desarrollar lesiones nodulares, por ende la presencia de nódulos cutáneos son un motivo de consulta muy frecuente en animales adultos/gerontes, sin embargo ciertos tumores como los histiocitomas o los quistes apocrinos aparecen preferentemente en animales jóvenes.

Anamnesis

Como primer paso para determinar la causa que pudo haber originado este patrón dermatológico es importante obtener a través de preguntas específicas y detalladas realizadas a los propietarios, una historia clínica del paciente lo más completa y precisa posible. La información obtenida en la anamnesis, sumada a los datos que obtengamos en nuestra evaluación clínica y dermatológica nos ayudará a confeccionar una lista con los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta, además nos orientara a decidir qué medidas tomar como también que ruta diagnostica seguir, por lo tanto una buena anamnesis nos acercará ya en nuestra primer consulta al diagnóstico etiológico. Es imprescindible conocer una serie de datos sobre el paciente y sobre las características del proceso nodular, como ser su evolución y desarrollo que solo los podemos obtener a través de una detallada y ordenada anamnesis.

Examen general

Cuando nos enfrentamos a un proceso que afecta al tejido cutáneo generalmente solemos plantearlo como un problema exclusivamente dermatológico, pero en ocasiones la piel puede ser el reflejo o un signo de un problema metabólico o sistémico. Debido a la gran diversidad de etiologías potencialmente generadoras de lesiones nodulares cutáneas, lo primero que debemos realizar frente a nuestro paciente es un detallado y minucioso examen clínico general antes de avocarnos de lleno a la inspección del nódulo, ya que muchos de estos procesos nodulares no son afecciones exclusivamente cutáneas, intentando identificar la presencia de signos extracutáneos y/o alteraciones sistémicas que puedan o no estar asociadas a la presentación del nódulo (ej. en el caso de tener un origen neoplásico puede ser un nódulo metastásico de una neoplasia primaria que involucra a otro órgano o bien tratarse de un nódulo neoplásico cutáneo primario potencialmente generador de metástasis a distancia). En el caso de encontrarnos con una lesión nodular de presunto origen infecciosos, podríamos tener asociados signos clínicos que nos harían sospechar de una presunta infección e incluso las alteraciones sistémicas halladas nos podrían revelar la afección de otro sistema orgánico indicándonos que los mismos podrían estar también afectados por el mismo agente (e.j.criptococosis). Por ende debemos darnos el tiempo suficiente para explorar exhaustivamente a nuestros pacientes, especialmente aquellos animales mayores, los que presentan nódulos exudativos como también los que presentan procesos nodulares múltiples.

Examen dermatológico

Con un examen minucioso de los nódulos cutáneos, evaluando entre otras cosas su configuración (morfología, tamaño, superficie), su aspecto (presencia de pelo, eritema, pigmentación, erosión, ulcera), su consistencia (macizo, blando, fluctuante) y su distribución (el dermograma que presenta en el paciente), obtendremos gran parte de la información que orientará al clínico a formular un diagnóstico diferencial e incluso muchas veces un diagnostico presuntivo preliminar. También dentro de los aspectos más importantes a tener en cuenta en la exploración de los nódulos evaluamos su profundidad, tratando de determinar que estructuras anatómicas involucra, su movilidad, la presencia de tracto fistuloso y si el paciente presenta signos de dolor (se lo lame, se resiste al tacto, inflamación, etc.). Evaluamos la presencia de prurito, que si bien suele estar relacionada a etiologías inflamatorias incluyendo a las de origen infeccioso, no descarta un nódulo de origen neoplásico (ej.mastocitoma). En el caso de sospechar de un nódulo de origen neoplásico debemos clasificarlo utilizando el sistema TNM, en donde se lo estadifica a través de datos que obtenemos en la exploración clínica del paciente y que consiste en clasificar a las neoplasias agrupándolas en estadios de pronostico semejante. Los estadios se determinan en función de tres criterios clínicos: “T” características del tumor, “N” afección de los linfonódulos, “M” presencia o no de metástasis. (Excepto mastocitoma y linfoma) Los nódulos tienen una presentación progresiva e insidiosa que puede ser tanto aguda como crónica, durante su evolución tanto su configuración, sus caracteres macroscópicos, su distribución (en los múltiples) como también el aspecto citológico de las lesiones pueden sufrir modificaciones con el tiempo, por consiguiente el reconocimiento de las diferentes etapas de formación del nódulo es muy importante en el momento de seleccionar la lesión más representativa y realizar la toma de muestra para implementar los estudios complementarios necesarios que nos llevaran al diagnóstico etiológico .

Estudios complementarios

En los animales de compañía las dermatosis nodulares son de consulta frecuente, la gran cantidad de patologías que se expresan a través de este patrón lesional y la similitud de las lesiones nodulares obliga al médico a requerir para su diagnóstico del uso de exámenes paraclínicos. No obstante de los estudios dermatológicos complementarios empleados, tanto la citología, la histopatología como también el cultivo bacteriano y/o micológico, son los procedimientos diagnósticos claves en el protocolo diagnóstico de las dermatosis nodulares, pero no siempre es necesario recurrir a cada uno de estos estudios ya que como veremos, muchas veces la citología ya puede ser diagnóstica o revelar un diagnóstico preliminar.

Citología

Sin dudas la biopsia es el método diagnóstico de elección frente a un proceso nodular de origen neoplásico y la realización de cultivos tanto micológico como bacteriano de los tejidos profundos de la piel nos confirmaría la presencia de un agente etiológico de origen infeccioso, sin embargo la citopatología es la primer prueba diagnóstica a implementar y la principal herramienta clínica que poseen los veterinarios en la clínica diaria, sobre todo para la evaluación de lesiones nodulares cutáneas o subcutáneas. Por consiguiente la realización de un estudio citológico en estos procesos nodulares es fundamental ya que a través del análisis de la celularidad de la lesión, obtendremos datos claves del proceso, que nos permitirá arrojar un diagnóstico preliminar presuntivo y en ocasiones definitivo. Es una técnica sencilla, económica, poco cruenta y rápida de realizar, con poco o nada de riesgo para el paciente y puede ser interpretada por cualquier clínico entrenado. La implementación de un estudio citológico como primera medida, brinda muchas ventajas en el protocolo de diagnóstico de las dermatosis nodulares como ser: “Se obtiene información valiosa acerca del origen y el potencial de malignidad”, nos permite diferenciar precozmente si se trata de un nódulo de carácter inflamatorio o neoplásico. De acuerdo al tipo y predominio de célula inflamatorias podemos clasificar al proceso nodular inflamatorio en: granulomatoso, piogranulomatoso, eosinofílico o purulento, y si es un nódulo de carácter neoplásico podemos clasificarlo según sus caracteres citológicos en: células epiteliales, fusiformes o redondas e incluso predecir si se trata de un proceso maligno o benigno, evaluando en las células muestreadas la presencia o no de atipia (En función a los criterios de malignidad citológicos.) “En algunos procesos inflamatorios de origen infeccioso permite llegar muchas veces a un diagnóstico definitivo” (leishmaniosis, criptococosis) “Nos permite dirigir la terapia o nos ayuda a tomar decisiones terapéuticas de forma rápida” En el caso de observar células neoplásicas con atipia, podemos abordar quirúrgicamente extirpando el nódulo con bordes amplios de resección, como también en el caso de observar un proceso infeccioso, podemos implementar la terapia adecuada para contrarrestar la infección. Pero también el estudio citológico de los nódulos presenta algunas desventajas y limitaciones a considerar: “La citología examina células individuales sin contemplar la estructura arquitectural del tejido”. “En ocasiones las muestras obtenidas tanto por P.A.F., A.A.F., como por impronta no son adecuadas o representativas” “La presencia de procesos secundarios (ulceración, necrosis, infección secundaria, etc.) altera y restan fiabilidad al estudio”. “En el caso de ser un nódulo de origen neoplásico, la valoración de los criterios de malignidad de una neoplasia mediante citología es mucho más limitado que con la histopatología” además es imposible determinar mediante esta técnica el grado de infiltración del tumor. Es importante también aclarar que si bien en una citología se puede definir una neoplasia maligna en función a la atipia celular, algunos procesos inflamatorios pueden producir cambios reversibles en la morfología celular (displasia), similares a los observados en los procesos tumorales lo que puede inducir a error de diagnóstico. De todos modos la realización de la técnica citológica por el clínico siempre es recomendable, ya que podremos en la mayoría de los casos diferenciar entre un proceso nodular de origen inflamatorio, tumoral o si estamos frente a una alteración del desarrollo, aunque cabe remarcar que “solo en citadas ocasiones nos permita excluir la realización posterior de la histopatología” (ej. Criptococosis, leishmaniosis). La técnica citológica Es una técnica sencilla que debe realizarse correctamente para optimizar los resultados: Aspiración por aguja fina: se utiliza una aguja 21G (cono verde) sola “P.A.F.” o acoplada a una jeringa de 5 cm “A.A.F.”, en ambos casos se introduce la aguja con bisel hacia abajo hacia el centro del nódulo. En el caso de no utilizar la jeringa se retrocede y se reintroduce la aguja sin sacarla por completo y rotándola en la misma maniobra tratando de obtener material. Si utilizamos la jeringa obramos de la misma manera realizando succión con el embolo dejando de ejercer presión negativa durante la retirada de la aguja para evitar la contaminación con sangre o células de los tejidos adyacentes. La muestra se deposita en un porta objetos y se extiende ayudándose con otro porta, con el objetivo de que quede una sola capa de células lo más integra posibles. Se deja secar al aire y se realiza la tinción con el método Diff-Quick (tipo Romanowsky)

Histopatología

La citología no es una alternativa al estudio histopatológico, el mismo debe realizarse en todos los casos de dermatosis nodular, a excepción de aquellos casos en que a través de la citología ya tenemos un diagnóstico certero y preciso (ej. Micosis sistémica, leishmania, histiocitoma), incluso en los casos en el que el diagnóstico citológico de alguna de las neoplasias de células redondas es contundente (por las características citomorfológicas),ya que es necesario categorizarlo a través de la histopatología para ver cómo se encara el tratamiento y también poder dar un pronóstico anticipado (ej. matocitoma, linfoma) La biopsia de piel en la enfermedad dermatológica nodular proporciona una valiosa información y en la mayoría de los casos nos brinda un diagnóstico definitivo, sobre todo refiere información precisa sobre la naturaleza del problema, la profundidad de la lesión, las estructuras anatómicas involucradas como también evalúa aspectos anatomopatológicos que contribuyen a predecir el comportamiento biológico de los nódulos de origen neoplásico. El estudio histopatológico nos informa principalmente sobre: 1. La naturaleza inflamatoria, hiperplásica o neoplásica del tumor 2. Nombre y origen tisular de la neoplasia 3. Benignidad o malignidad 4. Grado histológico dependiendo del tipo de neoplasia (ej. mastocitoma) 5. Presencia de células neoplásicas en los bordes de resección (que ayuda a predecir el comportamiento biológico de la lesión nodular en el futuro.
Para que la histopatología obtenga un resultado fidedigno, es de vital importancia que la elección de la muestra y la obtención de la misma se realicen correctamente y así poder evitar diagnósticos no concluyentes o erróneos. Por lo que se recomienda: a) Si son nódulos múltiples tomar más de una muestra de diferentes localizaciones, especialmente en el caso de que las características macroscópicas (color, consistencia, tiempo de crecimiento, tractos fistulosos) son diferentes. b) Tomar un nódulo entero y en el caso de ser demasiado grande tomar dos muestras por incisión (toma de parte del tumor), una que abarque el borde, siempre incluyendo parte de tejido enfermo y sano y otra muestra del centro. c) Profundizar lo suficiente la toma de muestra en el caso de nódulos subcutáneos. d) La administración de agentes antiinflamatorios afectan la apariencia histológica de los nódulos, por consiguiente la terapia con glucocorticoides debe suprimirse antes de la toma de biopsia. En caso de contaminación bacteriana superficial secundaria es recomendable el tratamiento con antibioticoterapia sistémica antes de realizar la biopsia cutánea. e) Ser cuidadoso en la toma y conservación de la muestra. f) Se recomienda llevar siempre con el total del nódulo a extirpar, los trayectos de aspiración con aguja fina o las cicatrices de biopsia incisional.
Si la histopatología revela la presencia de una dermatitis granulomatosa y/o piogranulomatosa debemos sospechar que la dermatosis nodular esta originada por una infección bacteriana o fúngica, en estos casos es sugerente la realización de tinciones especiales de las secciones histológicas que puedan ayudar a revelar la presencia de los microorganismos. Las más utilizadas son: Tinción de Ácido Periodyco.Schiff (PAS): para identificar hongos Tinción de Ziehl-Neelsen (ZN): para Mycobacterium o Nocardia spp.
Es recomendable y puede ser útil tomar una muestra de un nódulo adicional en el caso en que se decide realizar solo un estudio histopatológico inicialmente. La muestra se conserva en el freezer envuelta en una gasa estéril humedecida con sn.fisiologica estéril y cubierta con papel de aluminio para que en el caso de que la histopatología informe un diagnostico tentativo de procesos infecciosos, poder utilizar cada mitad para cultivos bacterianos y fúngicos respectivamente. Ya que el diagnóstico e identificación del proceso infeccioso exacto se basa en el cultivo.

Cultivos de nódulos

Las dermatosis nodulares que están ocasionadas por procesos infecciosos consisten en una o múltiples lesiones nodulares que se generan por la acumulación de células inflamatorias en la dermis, en donde también encontramos al agente etiológico que la origina, incluso en ocasiones puede afectar también a la grasa del tejido subcutáneo produciendo una paniculitis. Las dermatitis nodulares infecciosas se clasifican según el tipo de células inflamatorias que participan en el proceso pudiendo ser: Dermatitis piogranulomatosa: predominio de neutrófilos degenerados y menos macrófagos activos Dermatitis granulomatosa: predominio de macrófagos activos y en los procesos crónicos presencia de células gigantes.
Aquellos nódulos que liberan a través de tractos fistulosos un exudado subproductos de la reacción inflamatoria generada, que no cesan con tratamientos empíricos con antibióticos o antiinflamatorios, suponen un desafío diagnóstico y terapéutico para el clínico. Suelen estar causados frecuentemente por organismos infecciosos de diferente naturaleza (bacterias, hongos, virus, protozoos) pero también pueden obedecer a paniculitis estériles (principalmente en felinos) y en menor medida a reacciones por cuerpo extraño y neoplasias que generan ulceras primarias y exudativas como un signo de malignidad. Por consiguiente la identificación del microrganismo infeccioso es fundamental, ya que los tractos fistulosos son un signo altamente sospechoso de un proceso infeccioso y requiere de una investigación exhaustiva y meticulosa para identificar el microorganismo causal. Cabe aclarar que el diagnóstico de un proceso de paniculitis nodular idiopática y estéril no siempre se llega con la histopatología, ocurre que a veces se confirma solo cuando se ha descartado las demás causas infecciosas a través del cultivo negativo y se corrobora con la respuesta al tratamiento. Además tenemos que tener presente que muchos de los agentes infecciosos generadores de dermatitis nodulares tienen implicaciones zoonóticas.
Entonces en aquellos pacientes con indicios de enfermedad infecciosa deben obtenerse muestras tanto para cultivos como para histopatología, en donde las muestras deben ser lo suficientemente profundas ya que deben incluir el tejido graso subcutáneo. Debemos tener presente que dentro de los microorganismos bacterianos potencialmente causantes de dermatitis nodulares se encuentran a bacterias GRAM – tales como: Micobacterias (Micobacterium spp.), Nocardia, Actinomices, que tienen necesidades específicas de crecimiento, por consiguiente ante la sospecha de algunas de ellas, se debe notificar al laboratorio sobre los microorganismos que podrían estar implicados. Entonces se recomienda al clínico solicitar cultivos bacterianos de bacterias aerobias, anaerobias y cultivos de hongos si el caso lo requiere.

Otros estudios complementarios

Tener en cuenta según el caso clínico (sospecha de nódulos neoplásicos, presentación multifocal, nódulos con tractos fistulosos, etc.) y en función de lo que describa el diagnóstico citológico y/o histopatológico (para completar el diagnóstico y también con el propósito de dar un pronóstico), contemplar solicitar métodos de diagnóstico por imágenes (radiografías, ecografías, TAC, RMN), análisis de sangre (hemograma, bioquímica, estudios serológicos.) y análisis de orina. En el caso de los felinos incluir serología de FIV y FeLV para identificar cualquier trastorno inmunosupresor subyacente.

CONSIDERACIONES FINALES
Como conclusión de lo expuesto en este resumen, mencionaremos algunas recomendaciones pertinentes dirigidas al clínico que lo ayudará y orientará al diagnóstico etiológico y por consiguiente podrá implementar una terapia adecuada: 1) Hacer una revisación exhaustiva y completa junto a una anamnesis ordenada y detallada en los pacientes con dermatosis nodular, incluso en aquellas presentaciones únicas y especialmente en animales mayores. 2) Ante la evidencia de un nódulo cutáneo, abordar sin perder tiempo al diagnóstico, sin restar importancia a estas lesiones ni perder tiempo esperando su evolución. 3) Realizar primariamente estudios citológicos de las lesiones nodulares cutáneas. 4) Biopsiar y remitir para su estudio histopatológico siempre que se sospecha de neoplasia en el informe citopatológico y en todos las presentaciones múltiples. 5) En el caso de procesos nodulares neoplásicos extirparlos con márgenes amplios y remitirlos a histopatología. 6) Cuando el estudio citológico informa sobre un proceso granulomatoso o piogranulomatoso tomar siempre muestras de nódulos para cultivo bacteriano (aerobio y anaerobio) y fúngico. 7) Las muestras para cultivos deben ser profundas e incluir el tejido subcutáneo graso. 8) En el caso de enviar solo muestras para histopatología (si el caso lo requiere) tomar una muestra de más estéril para posibles cultivos en función de lo que informe la histopatología. 9) Siempre solicitar las tinciones histológicas particularmente las que evidencian hongos. 10) Una vez obtenido el diagnóstico, decidir el tratamiento médico y/o quirúrgico más oportuno tras explicar al propietario los pro y contra de cada uno de ellos.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Patel A.; Forsythe P.; Soluciones Saunders en la práctica veterinaria: Dermatología de pequeños animales, España: Elseiver 2010
Noli CH.; Ghibaudo G.; Dermatología clínica y microscópica del perro y el gato; España: Servet 2010.

Raskin R.; Meyer D.; Citología canina y felina Atlas en color y guía de interpretación, 2ª ed.; España: Elsevier 2010. Cowell R.; Tyler R.; Meinkoth J.; DeNicola D.; Diagnostico citológico y hematológico del perro y el gato, 3ª ed.; España: Elseiver 2009.

Medleau L.; Hnilica K.; Dermatología de pequeños animales, atlas en color y guía terapéutica, 2a ed.; España: Elseiver 2007.

MacNeill A.; Cytology of canine and feline cutaneous and subcutaenous lesions and lymph nodes. Topics in Companion Animal Medicine. 26 (2): 62-76, 2011.

De Buen de Arguero N.; Citología diagnostica veterinaria, J. G. H. editores. México, 2001. Greene, C. E.; Infectious diseases of the dog and cat, 3a ed. St. Louis, Elseiver 2006.

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