ANALGESIA, ANESTESIA Y SUJECIÓN FARMACOLÓGICA EN EL PACIENTE CON UROABDOMEN – María José Caruso

ANALGESIA, ANESTESIA Y SUJECIÓN FARMACOLÓGICA EN EL PACIENTE
CON UROABDOMEN
María José Caruso
Médica Veterinaria. Cátedra de anestesiología – Hospital Escuela Facultad de Ciencias Veterinarias
UBA
Anestesióloga práctica independiente
majocar2@hotmail.com

XV CONGRESO NACIONAL DE AVEACA
Bs. As. 24 y 25 de Setiembre de 2015
Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina
P: 27

Son muchas las causas que convierten a los pacientes con uroabdomen en pacientes críticos: el shock, los traumatismos torácicos asociados, la hipovolemia, la peritonitis presente en algunos casos, así como los valores aumentados de urea, creatinina y K+ séricos. Todo esto debe tenerse en cuenta antes de proceder a realizar una anestesia, un procedimiento de sujeción farmacológica o simplemente la elección del analgésico y el momento de su administración. Como se dijo anteriormente el uroabdomen es una emergencia médica y no quirúrgica, por lo tanto el paciente no debe ser anestesiado para entrar a cirugía hasta tanto no estén sus parámetros hemodinámicos estables y la urea, la creatinina y el K+ séricos normalizados.
Las fracturas de cadera, vértebras y huesos proximales de los miembros que pueden estar asociadas producen dolor severo que deberá ser contemplado en el tratamiento del dolor.
Evitar la sensibilización central de estos pacientes es uno de los objetivos en el manejo de la analgesia ya que una vez instalado el dolor patológico no hay respuesta a los analgésicos.
En los pacientes traumatizados la elección de los analgésicos o sus posibles combinaciones dependerá del grado de dolor que experimente y del tipo y grado de compromiso sistémico existente: respiratorio, hemodinámico o neurológico, pudiendo coexistir entre ellos.

Desde el punto de vista del manejo del dolor tenemos tres momentos bien definidos:
A) Etapa de estabilización
B) Durante la cirugía
C) Posquirúrgico

Podemos recibir pacientes en shock en estado comatoso que no manifiestan dolor a la palpación abdominal y recién cuando sus parámetros hemodinámicos comienzan a estabilizarse y la perfusión cerebral se recupera aparecen signos de dolor a la palpación abdominal. Es en ese momento donde deben ser administrados los analgésicos, eligiendo inicialmente los menos depresores y en dosis bajas y crecientes según evolución y necesidad.
Los opioides agonistas mu puros (morfina, fentanilo, remifentanilo,) son excelentes analgésicos somáticos y viscerales pero son depresores respiratorios importantes debiendo evitarse inicialmente en:
1. Hipotérmicos, estuporosos y comatosos
2. Pacientes con trauma torácico reciente y compromiso respiratorio severo por neumotórax y contusiones pulmonares severas, hasta tanto estén estables. Una vez estabilizados se podrán utilizar con precaución titulando la dosis, monitoreando el efecto y con terapia de oxígeno.
3. Trauma craneoencefálico y medular ya que deprime la ventilación y aumenta el CO2 provocando vasodilatación cerebral y aumento de la presión intracraneana
4. Deben ser evitados en pacientes hipotensos y en shock séptico, principalmente la morfina

EL ROL DE LA KETAMINA EN EL MANEJO DEL DOLOR

La ketamina es un inhibidor de los receptores NMDA (N Metil D Aspartamo) que actúa sobre la modulación del dolor a nivel del asta dorsal de la médula espinal previniendo la sensibilización central al dolor y revirtiéndola en los casos en donde ya esté instalada.
Las dosis utilizadas para tal fin son muy bajas con lo cual carece de efectos adversos y puede ser utilizada sin inconvenientes para complementar cualquier tratamiento analgésico aún en pacientes críticos.
Se la utiliza a dosis de 0.1-1 mg/Kg c/8 hs o bien en infusión continua a 0.1- 0.5 mg/Kg/h luego de administrar la dosis de carga.
Con respecto al aumento que produciría en la presión intracraneana, estudios realizados hace varios años indicaron que este aumento se debería a la hipercapnia en los pacientes con ventilación espontánea, ya que el aumento no ocurría en los pacientes ventilados. En neonatos ventilados que recibieron ketamina se observó un descenso de la PIC. Las dosis empleadas en los estudios fueron entre 0.5 y 2 mg/Kg 1-2-3-4-5-6
La administración en forma de infusión continua y las bajas dosis empleadas en el tratamiento del dolor disminuirían aún más el riesgo.

AINE

Están contraindicados en el paciente con uroabdomen ya que el shock, la hipovolemia, la deshidratación y el potencial riesgo de peritonitis, SIRS, SEPSIS y SDOM (síndrome de disfunción multiorgánica) aumentarían el riesgo de toxicidad de estas drogas a nivel gastrointestinal y renal.
Deben evitarse en pacientes traumatizados en el momento del ingreso hasta normalizar la volemia, descartar hemorragias o riesgos de hemorragia producto de trauma abdominal, torácico o encefálico, ya que podrían aumentar el riesgo de producir fallas en la coagulación.
ALFA 2 AGONISTAS son excelentes analgésicos viscerales y administrados en infusión continua tienen menos efectos colaterales. De todas formas deben ser administrados sólo en pacientes estables hemodinámicamente, con mucha precaución y titulando la dosis.
Están contraindicados en pacientes sépticos e hipotensos.

¿QUÉ LE PODEMOS DAR A LOS TRAUMATIZADOS Y CRÍTICOS EN GENERAL EN EL
MOMENTO DEL INGRESO?

Las terapias multimodales constituyen el pilar fundamental en el control del dolor en estos pacientes.
Éstas consisten en combinar drogas que produzcan el mismo efecto: analgesia pero con diferente mecanismo de acción permitiendo lograr un control mucho más efectivo del dolor.
La elección de las drogas a combinar dependerá del tipo y grado de compromiso sistémico del paciente.
El Tramadol, el butorfanol y la nalbufina por no comprometer la hemodinamia y tener un mínimo efecto sobre la ventilación son generalmente las drogas utilizadas inicialmente en el manejo del dolor de los pacientes críticos. Como actúan sobre el dolor leve a moderado las combinamos con ketamina a dosis bajas para prevenir la sensibilización central o revertirla en el caso de que esté instalada. Si la analgesia aún no es suficiente y si el paciente está estable desde el punto de vista hemodinámico se pueden combinar con lidocaína en forma de infusión continua IV como analgésico central. Debe ser evitada en los gatos por el alto riesgo de toxicidad.
En dolores severos con pacientes estables se utilizan opioides agonistas mu puros como parte también de una terapia multimodal.
Las infusiones continuas de analgésicos permiten lograr un efecto analgésico sotenido y por lo tanto un control más efectivo del dolor con menos efectos colaterales, siendo de elección en pacientes hospitalizados.
En pacientes críticos con dolor severo se puede utilizar un triple goteo diluyendo en 500 ml de Sn Fisiológica:
50 mg de Ketamina + 400 mg de tramadol + 300-600 mg de lidocaína.
La velocidad de administración es 1-3 ml/Kg/h
En pacientes con dolor severo no controlado con esas combinaciones de drogas el tramadol puede ser reemplazado por la morfina a razón de 60 mg/500 ml u otro opioide agonista mu puro si el paciente está estable. En los que aún presentan inestabilidad hemodinámica y compromiso de la función renal es preferible el fentanilo o remifentanilo en lugar de morfina ya que no producen hipotensión y no deprimen la contractilidad cardíaca.
Evitar la lidocaína en infusión continua IV en gatos
DOSIS DE DROGAS UTILIZADAS EN INFUSIÓN CONTINUA

Tramadol: Dosis de carga: 1-3 mg/Kg. IC: 0.3 mg/kg /h
Xilacina: IC: 0.1 – 0.5 mg/Kg/h
Dexmedetomidina: dosis de carga 1mcg/Kg. Es conveniente administrarla en infusión continua en no menos de 10 minutos, lo que permite titularla. Continuar con 1- 2 mcg/Kg/h
Ketamina Analgesia: 0.1 – 1 mg/kg IM/IV. IC: 0.1 -0.5 mg/ Kg/ h
Fentanilo: 1- 5 mcg/Kg/h IC: 1-6 mcg/ Kg/ h
Remifentanilo: IC 0.1- 0.2 mcg / Kg / min. Diluir el Fco ampolla (5 mg) en 5 ml y preparar 1 mg de en 500 cc (2 mcg/ ml) o 2 mg en 500 cc (4mcg/ml)
Morfina Caninos 0.1-1 mg/Kg – Felinos 0.05-0.1 mg/Kg
Esablecer la dosis de carga administrando bolos repetidos cada 10 minutos de 0.1 mg/Kg hasta lograr controlar el dolor. Luego esa dosis de carga se administra en IC en 4 hs.
Lidocaina IC: 0.5-3 mg/Kg/h (sólo caninos)

SUJECIÓN FARMACOLÓGICA DEL PACIENTE PARA LA MANIOBRA DE COLOCACIÓN DEL TUBO
DE DRENAJE ABDOMINAL PERCUTÁNEO Y TALLA VESICAL

Esta es una maniobra de estabilización que permite drenar la orina de la cavidad peritoneal al exterior evitando la peritonitis química, mientras se realiza una fluidoterapia apropiada que reponga volemia y disminuya los valores de urea, creatinina y K+ séricos o bien dar tiempo a la resolución de contusiones pulmonares muchas veces asociadas.
Si el paciente ingresa hipovolémico se debe reponer la volemia en forma rápida hasta estabilizar los parámetros hemodinámicos (tiempo de llenado capilar, color de mucosas, pulso), lo que llevará unos minutos. Confirmado el uroabdomen se procederá a la sujeción farmacológica para la colocación de la sonda de drenaje abdominal y en el caso que la uretra no estuviese permeable, la sonda de cistotomía percutánea (talla vesical). Para esto habrá que considerar que es un procedimiento que produce dolor leve a moderado, de corta duración pero que es un paciente crítico en el cual habrá que considerar:
1) Que las dosis requeridas de anestésicos son mucho más bajas que un paciente sano ya que cuando existe compromiso sistémico se produce una centralización del volumen minuto con una mayor distribución del anestésico hacia los dos órganos vitales: corazón y cerebro. Por lo tanto aún con bajas dosis se podría producir una sobredosificación relativa.
2) Que la azotemia aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica aumentando la sensibilidad a los fármacos, por lo tanto se requiere bajar las dosis.
3) El K+ sérico elevado produce cardiotoxicidad con bradicardia y riesgo de paro cardíaco cuando llega a valores cercanos a 8 meq/ml. Las alteraciones en el ECG generalmente aparecen antes.
La ketamina es una droga muy segura para lograr sujeción farmacológica en pacientes críticos, no produce depresión cardiovascular ni respiratoria y además aporta analgesia somática. Las dosis que se utilizan son bajas y se administra en bolos repetidos de 1 mg/Kg IV hasta lograr el efecto buscado. La combinación con una benzodiacepina (diazepam o midazolam a 0.1- 0.2 mg/Kg IV ), evita el hipertono muscular y se administra luego de dar el primer bolo de ketamina. La vía IV es la única que permite dosificar en forma exacta. En el caso de animales indóciles se recurrirá a la vía IM utilizando dosis bajas de ketamina con el único fin de facilitar el manejo y la colocación de una vía intravenosa que permita llevarlos al plano adecuado.
Se puede utilizar propofol teniendo en cuenta que la duración es corta con lo cual seguramente habrá que repetirlo. No brinda analgesia y si no se lo administra diluido, lento y titulado es un potente depresor cardiovascular y respiratorio para estos pacientes. La dosis final requerida para cada caso será por titulación y generalmente no será necesario más que 1-2 mg/Kg en pacientes críticos.
El tramadol a dosis de 1-3 mg/Kg es un analgésico seguro para este tipo de pacientes y brindará analgesia suficiente para esta maniobra.
Se puede también utilizar ketamina+propofol. Primero se administra la ketamina 1mg/Kg y si es necesario se titula el propofol hasta el plano necesario para la maniobra.
También se puede hacer una infiltración local de la zona con lidocaína 2%.
Siempre se debe suplementar al paciente con oxígeno. Si se coloca una talla vesical o de drenaje abdominal por punción percutánea no será necesaria la intubación ya que la maniobra de colocación de la sonda requiere un plano más superficial que el necesario para intubar. No obstante, todos los elementos deben estar preparados.

MANEJO DE LA ANALGESIA DURANTE LA ETAPA DE ESTABILIZACIÓN

En los casos donde ya hay peritonitis instalada el dolor será severo Es conveniente la utilización de goteos analgésicos en forma de infusión continua teniendo en cuenta que el protocolo analgésico a elegir dependerá del grado de dolor que manifieste y de la condición en la que se encuentre, por lo tanto habrá que evaluar a cada paciente en particular considerando los efectos adversos de las drogas analgésicas antes de administrarlas.
A través de la sonda de la talla vesical y/o peritoneal se puede instilar bupivacaína al 0.5 % para brindar analgesia intraperitoneal. La dosis de bupivacaína a utilizar en perros es 1-2 mg/Kg diluida en un volumen de solución fisiológica que permita la difusión en la cavidad peritoneal (dependiendo del tamaño del paciente). Se administra cada 6-8 hs. El 1º día la dosis máxima no debe superar los 8mg/Kg y el 2º día los 4mg/Kg. En los gatos se utiliza la mitad de la dosis.

ANESTESIA EN CIRUGÍA DE UROABDOMEN

Si bien en el momento de ingreso al quirófano el paciente se encuentra estable no hay que olvidar que sigue siendo un paciente crítico estando contraindicados todo tipo de sedantes y tranquilizantes ya que producen hipotensión.
La anestesia epidural es de suma utilidad ya sea para cirugías de vejiga o uretra, proporcionando una excelente analgesia, relajación muscular y estabilidad hemodinámica si no se sobredosifica.
El volumen de anestésico local necesario para brindar analgesia a nivel vesical según experiencia de la autora es 0.15 ml/Kg para gatos y 0.2 ml/Kg en perros.
El sitio de punción es el espacio lumbosacro en perros y lumbosacro o sacrococcígeo en gatos ya que en esta especie la médula se extiende un espacio más atrás, con lo cual es más probable que la punción sea realizada en el espacio subaracnoideo. Siempre se debe realizar la maniobra de aspiración y si viene líquido cefalorraquídeo (indicativo de estar en el espacio subaracnoideo y no epidutal), se administra la mitad de la dosis o bien se retira un poco la aguja y se vuelve a aspirar, si no viene líquido se inyecta la dosis completa.
En los pacientes con peritonitis química severa se puede dejar puesta una sonda abdominal percutánea para irrigar el abdomen con bupivacaína 0.5% diluida en solución fisiológica como complemento de otros analgésicos. Esto mejora mucho la analgesia posquirúrgica sin riesgo de complicaciones.
Recordar siempre que el grado de dolor junto con el tipo y el grado de compromiso sistémico son quienes condicionan el protocolo analgésico a elegir.

 
1. Mylobodsky MS, Golovschinsky V, Mintz M. Ketamine convulsant or anti-convulsant? Pharmacol Biochem Behav 1981;14:27-33.
2. Pfenninger E, Ahnefeld FW, Grunert A. Untersuchung zum intrakraniellen dreckverhalten unter ketaminap-plikation bei erhaltener spontanatung. Anesthesist;1985:34:191-196. 36. •
3. Pfenninger E, Dick 3. W, Ahnefeld FW. The influence of ketamine on both normal and raised intracranial pressure of artificially ventilated animals. Eur J Anesthesiol 1985;2:297-307. 37. •
4. Schwedler M, Miletich DJ, Albrecht RF. Cerebral blood flow and metabolism following ketamine
administration. Can Anaesth Soc J 1982;29:222-225.
5. H. Kolenda, A. Gremmelt, S. Rading, U. Braun, E. Markakis. Ketamine for analgosedative therapy in
intensive care treatment of head-injured patients. Acta neurochirurgica. Octubre 1996, Volumen 138, Número 10, pp 1193-1199. ISSN: 0001-6268 ISSN online 0942- 0940 http://link.springer.com/article/10.1007%2FBF018097506.
6. David L. Reich, George Silvay. Ketamina: una actualización de los primeros veinticinco años de experiencia clínica. Can J Anaesth. Departamento de Anestesiología, Centro Médico Mount Sinai, Nueva York, Nueva York 10029. Canadian Journal of Anestesia 04/1989; 36 (2): 186-97. DOI: 10.1007 / BF03011442 Fuente: PubMed

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