ABORDAJE DEL PACIENTE CON DIARREA CRÓNICA – Pedro Luiz de Camargo, Prof. Asociado, MV, Msc, Dr

ABORDAJE DEL PACIENTE CON DIARREA CRÓNICA – Pedro Luiz de Camargo, Prof. Asociado, MV, Msc, Dr
Departamento de Clínicas Veterinarias – Universidad Estadual de Londrina – Paraná – Brasil
p.camargo@uel.br

X CONGRESO NACIONAL DE AVEACA -Congreso del Bicentenario
Bs. As., 8, 9 y 10 de Septiembre de 2010 -Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina

Introducción
La diarrea es uno de los síntomas más comunes e importantes en la clínica de animales de compañía, y será considerada crónica cuando perdura por más de 15 a 30 días, es intermitente, o fue
refractaria a la terapia convencional. Pero hay que considerar que es apenas un signo, que puede acompañar enfermedades sistémicas o extra intestinales y no manifestarse mismo en enfermedades
intestinales. También se debe ponderar su importancia por lo incómodo que les resulta al paciente y a su propietario, por su capacidad de retrasar la recuperación del paciente o contribuir con el agravamiento de su
condición clínica, principalmente a los más viejos. También, hay considerar el potencial zoonótico de algunos agentes etiológicos de diarrea.
En el abordaje se debe establecer si el proceso tiene una causa extra-intestinal o no; si la enfermedad está afectando el intestino delgado, groso, o si es difusa; considerar el estado actual y sus
necesidades inmediatas; e intentar identificar los posibles mecanismos desencadenantes. Estos son muy importantes para la conducción adecuada de la busca diagnostica.
En grande número de casos será necesario emplear combinaciones de exámenes complementarios con tentativas de tratamiento y observación de la respuesta del paciente. Para tal, la cooperación y
participación del propietario serán indispensables.

Abordaje diagnóstico
Las informaciones obtenidas en la reseña y en la anamnesis y examen físico deben ser detalladas y posibilitar la localización del segmento intestinal afectado, sugerir las posibilidades de etiología
(características del medio ambiente, manejo nutricional, sanitario, etc.), y de la participación de enfermedades extra-intestinales en el problema (polidipsia, poliuria, problemas de piel, etc.). Se busca por
raza su predisposición a enfermedades (Ovejero Alemán e IPE, por ejemplo), así como por las enfermedades más frecuentes en determinadas franjas etarias. Las infecciones por Giardia sp. o Isospora
sp. son problemas más comunes en perritos y gatitos, o animales jóvenes. Las enfermedades inflamatorias crónicas, ocurren con mayor frecuencia en animales adultos, mientras las fallas hepáticas y renales
crónicas y neoplasias son más comunes en perros y gatos de más edad. Reuniendo esto, la colitis ulcerativa del Boxer afecta con mayor frecuencia los machos de esta raza, adultos jóvenes, alrededor de los
dos años de edad.
Las características de las heces (volumen, color, olor, presencia de sangre viva o melena, grasa, etc.), y defecación (frecuencia, postura, esfuerzos y otros) nos indicarán el tipo o mecanismo involucrados
en el cuadro (sea osmótica, secretoria, etc.) así como localizar el segmento intestinal afectado.
El intestino delgado tiene función de digestión y absorción, así, los signos de enfermedad en ello serán el adelgazamiento progresivo y deshidratación, heces en bolos, con grasa y residuos de comida;
emisión de flatos y borborigmos. También, es común el vómito e por veces melena, por cuenta de sangrados gástricos y/o duodenales. Por otro lado, el intestino grueso hace el ajuste fino de la cuantidad de
agua en las heces, así como su estoque y el control de la defecación. Por tanto, cuando enfermo, el paciente tendrá urgencia, tenesmo, disqueccia, hematoqueccia y moco. Su frecuencia de defecación se
quedara bastante aumentada con la emisión de pequeñas cuantidades de heces. El vómito es menos común. El paciente con enfermedad del intestino groso no acostumbra presentar signos sistémicos,
adelgazamiento u otros signos secundarios. Pero estos pueden ocurrir si tiene una enfermedad infiltrativa (neoplasias, pitiosis) o de grande extensión. La mezcla de signos de intestino delgado y grueso indican
enfermedad difusa.
Muchos de los pacientes con diarrea crónica ya pasaron por alguna tentativa de tratamiento y la evaluación de la adecuación y resultados obtenidos con estas tentativas también pueden ayudar en el
diagnóstico. Por ejemplo, paciente que mejoró con tratamiento previo con corticoides o salicilatos puede tener enfermedad inflamatoria crónica; si mejoró con dieta de exclusión puede tener alergia a componentes
de la dieta; y si mejoró con administración de antibióticos puede tener una enfermedad relacionada a sobrecrecimento bacteriano. Actualmente, por cuenta de las dificultades de diagnósticos precisos, o por
falta de condiciones financieros del propietario, es frecuente el diagnóstico con basado en la respuesta al tratamiento, como la “enteropatía responsiva a antibióticos”; “enteropatía responsiva a fibras”; “enteropatía
responsiva a corticoesteroides”, y otras más.

En procesos de búsqueda de la causa desafiantes, la participación del propietario es por demás importante visto que él se deberá trasladar muchas veces con su animal a la clínica, pagar por exámenes y
emplear tratamientos diversos observando con rigor los resultados de estas tentativas. En el caso de necesidad de empleo de dietas de test, deberá proveer única y exclusivamente la dieta prescrita (por largo
período en el caso de perros), en caso contrario el resultado del teste no será conclusivo. Esto parece simple, mas no es para personas que acostumbran adular su animal con golosinas. Así, muchas veces la
conducción adecuada del caso dependerá del Clínico en obtener plena colaboración y complicidad del propietario.

Exámenes complementarios
El plan estratégico puede estar basado en la búsqueda del diagnóstico etiológico por medio de la correlación de los datos e información sobre el paciente, con los resultados de exámenes complementarios
específicos y seriados. Pero, en muchos casos será necesaria la combinación de estos con tentativas terapéuticas basadas en la sospecha clínica. Estos deberán ser considerados en la selección de los
exámenes más esclarecedores conjuntamente con su disponibilidad, a veces sofisticados (cultivo cuantitativo del fluido intestinal, dosificación de folatos y cobalamina sérica, entre otros) y también la
disponibilidad financiera del propietario.
La localización del segmento intestinal afectado ayuda en la selección de los exámenes adecuados y disminuye la posibilidad de errores de evaluación. Por ejemplo, los enemas con bario son mejores que el
sulfato de bario suministrado PO para evaluar el intestino grueso, pero son inútiles para evaluar el intestino delgado. También, el resultado de la biopsia intestinal realizada en base a la localización previa del
segmento intestinal afectado puede ser más concluyente.
La selección e interpretación de exámenes complementarios debe ser criteriosa, pues muchos exámenes deben tener un padrón de referencia para la especie evaluada (TLI, f PLI o cPLI) y la
metodología y parámetros puede variar entre laboratorios. Por otro lado, algunos exámenes indican que el paciente tiene mala-digestión o mala-absorción de nutrientes, pero no revelan cuál es la enfermedad
primaria que está alterando la función digestiva o absortiva. De misma forma, tanto los exámenes de laboratorio, como pruebas clínicas de digestión y absorción (digestión del film de RX, turbidez del plasma
después de la administración de aceite vegetal, por ejemplo), pueden presentar resultados positivos o negativos falsos. Por eso, se debe seleccionar e interpretar los resultados con cuidado y relacionarlos con
los intentos terapéuticas.
La búsqueda de parásitos fecales es básica, pero en los casos crónicos tienen mayor valor diagnóstico y deberán realizarse de forma seriada. El hemograma y urianálisis pueden reforzar la sospecha
clínica y ayudar al diagnóstico (eosinofilia en enteropatia eosinofílica o parasitismo gastrointestinal; linfopenia en la linfangiectasia intestinal), así como proveer indicios de enfermedad primaria extra-intestinal
(IR, enfermedades en hígado, endocrinas, por ejemplo).
Otros exámenes podrán ayudar en la evaluación del paciente y dar indicios de características de depleción impuesta por la enfermedad primaria, o mismo para el diagnóstico. La baja concentración sérica
de proteínas totales y albúmina, por ejemplo, puede ser consecuencia de enteropatía con pérdida de proteínas, un grupo de enfermedades que incluyen la linfangiectasia, las enfermedades infiltrativas (linfoma
y otras neoplasias intestinales), histoplasmosis, pitiosis y las formas más graves de las enfermedades inflamatorias intestinales (eosinofílica, linfocitíca plasmocitaría, y otras). La presencia de hipoproteinemia y
hipoalbuminemia acompañando enfermedades inflamatorias intestinales en pacientes desnutridos y diarrea crónica indica la necesidad de tratamiento agresivo, mayor dificultad de reversión del cuadro y usualmente peor pronóstico.

Exámenes de imagen
El análisis histológico de la biopsia intestinal será el medio de diagnóstico definitivo para varias enfermedades intestinales crónicas (enteritis linfocítica plasmocitária, eosinofílica, granulomatosa, linfoma,
por ejemplo). Las muestras de tejido pueden ser obtenidas en procedimiento endoscópico o laparotomía exploratoria. Las ventajas de la endoscopia son que es menos invasiva y permite la inspección de buena
parte del tubo digestivo, pero, en algunos casos puede no permitir la obtención de muestras adecuadas para el diagnóstico (fragmento muy superficial o pequeño). La laparotomía, a pesar de más invasiva,
permite la inspección de toda la cavidad abdominal y obtención de muestras significativas de la pared intestinal y de otros órganos abdominales si es necesario. La inspección y colecta por laparoscopia es una
muy buena alternativa, menos invasiva y bastante adecuada, pero aún no es disponible para uso de rutina en muchos lugares.
La evaluación radiográfica puede ser de poca utilidad en casos de diarrea crónica. Pero por veces se puede visualizar alteraciones anatómicas localizadas, inversiones cecocolicas, y acúmulos de gases, por
ejemplo. Las radiografías contrastadas se prestan para evaluar en vaciamiento y tempo de transito del contenido gastrointestinal, dando idea de la motilidad.
La evaluación sonográfica del abdomen puede ser bastante útil en algunos casos, puesto que permite la evaluación de diversas estructuras (riñones, hígado, bazo, páncreas, nódulos linfáticos
mesentéricos, y otros), evaluar el espesor de la pared del intestino así como de su motilidad y también indicar los mejores puntos para biopsia.
Otros exámenes específicos, como la dosificación de hormona tiroidea y cortisol endógeno, por ejemplo, podrán ser necesarios, según la sospecha clínica de la enfermedad primaria en cuestión.

Tratamiento
El plano terapéutico para el paciente con diarrea, o enteropatía crónica, debe ser establecido considerando la individualidad de cada caso. Así, en su elaboración hay que considerar no solo de tratar la
enfermedad primaria, sino también observar la necesidad de mejorar la condición del paciente y controlar los síntomas, por medio de manejo dietético, administración de fármacos de múltiples acciones y para el
control de los síntomas, así como la erradicación de los parásitos.

Manejo dietético
Independientemente de la causa primaria, pacientes con diarrea crónica se benefician con dietas balanceadas; alto valor biológico (disminuí la carga de antígenos al intestino) y bajo potencial alergenico
(libre de gluten y caseína), baja en grasa (dificulta la digestión) y en fibra (disminuyen la digestibilidad y aumentan actividad bacteriana) son útil para cualquier paciente con signos de mala-asimilación de
nutrientes (adelgazamiento progresivo, diarrea de intestino delgado o IPE). La administración fraccionada ayuda a disminuir la intensidad de los signos y mejora la condición nutricional del paciente, puesto que
reduce la carga a los mecanismos de digestión mejorando la asimilación de nutrientes. También, los pacientes con enfermedad en el intestino groso, con signos de inflamación importante, se pueden beneficiar
de una dieta de alta asimilación (pobre formación de residuos), pobre en fibras non solúveis (son abrasivas, estimulan la motilidad) y ricas en fibras soluveis (fermentables por la microbiota del colón que producen
ácidos grasos volatéis). El incremento de fibras insolubles al pienso de pacientes con colitis funcionales puede ser útil porque mejora la motilidad intestinal, pero puede ser perjudicial para aquellos con colitis
ulcerativas (presencia de sangre fresca en las heces) o con grave inflamación, mientras la abrasión puede agravar los síntomas. En estos casos la dieta más adecuada es pobre formadora de residuos al intestino
grueso, siendo esta de fácil asimilación y restringida en fibras insolubles, pero puede ser incrementada en fibras solubles (no formadora de masa fecal y fermentable; sirviendo de fuente nutricional para los
colonocitos).

Suplementación con enzimas pancreáticas
Pacientes con cuadro clínico y características fecales sugestivas de IPE, y que han sido descartadas otras causas de mala-asimilación, pueden ser empíricamente tratados con enzimas
pancreáticas. Se pueden usar los preparados comerciales de enzimas (Cotazyn®: 1 cuchara de té/comida a cada 10kg de peso corporal) o páncreas crudo de bovino o cerdo (10 a 20 g/comida) mezclado con el
alimento. No hay diferencia entre la eficiencia terapéutica de los preparados comerciales y el páncreas crudo, pero, la respuesta es significativamente mejor cuando se suministra las enzimas sin la capsula de
protección.
Si la sospecha fuera correcta, generalmente ocurre una rápida mejora de los síntomas y en la condición física del paciente. Pero, el complemento con enzimas puede no surtir buen resultado en
pacientes con IPE. Esto puede ser debido a inactivación de las enzimas adicionadas al alimento caliente; por la acidez gástrica, o por la degradación por bacterias duodenales, si hay concomitante
sobrecrescimento bacteriano intestinal (SBI), complicación que parece común en IPE. En estos casos, el tratamiento previo con antibióticos (amoxicilina, oxitetraciclina o metronidazol) puede resolver el problema.
El aumento de la cantidad de enzimas, incubación previa del alimento o el uso previo de antiácidos parecen no mejorar la acción de las enzimas.

Adición de triglicéridos de cadena media (TCM)
Las grasas son fuentes importantes y necesarias de energía para diversas funciones orgánicas. Por eso pacientes que pierden grasa, con esteatorrea o con hipocolesterolemia (mala-asimilación, IPE o
linfangiectasia intestinal) se benefician de la adición de TCM al pienso, que independiente de la digestión previa son absorbidos y pasan directamente a la circulación venosa y no linfática. Se puede usar
presentaciones comerciales de TCM (Teceeme®: 1 a 2 mL/kg/día), o aceite de coco, pero, como son poco apetitosos deben ser introducidos gradualmente a la dieta.

Complementación con vitaminas y otros
Animales con graves problemas de asimilación de nutrientes y diarrea pierden agua y vitaminas hidrosolubles. Además, en presencia de SBI concomitante, puede haber consumo por las bacterias.
Habiendo mala-asimilación de grasa y/o esteatorrea la absorción de vitaminas liposolubles puede también estar perjudicada. Por eso, pacientes con linfangiectasia, esteatorrea, u otros signos de mala-asimilación de
grasas, y diarrea se beneficiaran con la administración, por ruta parenteral, de vitaminas A, D, E, K, ácido fólico (2.5 a 5 mg/día) y vitamina B12 (500 ug/mes). Como la pérdida de vitaminas liposolubles puede
determinar concomitante pérdida de Ca+, se debe también suministrar este mineral.
No se ha comprobado que el tratamiento con ácidos retinóides (omega 3-6) pueda ser benéfico para pacientes con enteropatias inflamatorias crónicas, pero, en personas con algunas formas de
enteropatias crónicas inflamatorias o alérgicas, esta complementación tiene presentado buenos resultados.

Tratamiento con antibióticos
La escoja del antibiótico puede se basar en diagnóstico etiológico definitivo, se hayan seleccionado los antibióticos específicos para el agente etiológico, como Giardia sp., Isospora sp., Campylobacter jejuni,
Clostridium difficiles, y otros. Pero, por veces, se puede hacer la escoja con base empírica (por la historia e sospecha). Cuando eso no es posible, los antibióticos de amplio espectro y múltiple acción son indicados.
El metronidazol (Flagyl®: 50 mg/kg, PO, SID, por 5 días) es giardicida, pero, en la dosis de 10 a 20 mg/kg,
PO, BID, tiene también acción contra bacterias anaeróbicas (útil SBI), efecto inmuno-modulador (disminuye la formación de granulomas en el intestino), y efecto antiinflamatorio. La tilosina (Tylan®
10 mg/kg, TID) es un pérdida antibiótico, anti-coccídios, y también antinflamatorio. Otros antibióticos también son indicados para lo tratamiento do SBI (generalmente secundario a alteraciones anatómicas intestinales y a IPE). La oxitetraciclina (10 mg/kg, PO, TID), amoxicilina y metronidazol son algunos dos antibióticos indicados para lo tratamiento del SBI.
La sulfasalazina (Azulfin®: 25 a 50 mg/kg, PO, BID o TID para perros y 10 a 20 mg/kg, PO, SID o BID para gatos) es un salicilato con efecto antiinflamatorio y antimicrobiano y actúa hasta el intestino
grueso, siendo indicada para lo tratamiento das enterocolitis.

Antiinflamatorios
La selección de fármacos antinflamatórios debe tener en consideración la gravedad de los signos clínicos, extensión de la lesión y asociación de efectos que se espera (antibiótico, inmunosupresor, etc.). La
sulfasalazina (Azulfin®) y ácido (Asalit®- 1 a 2 mL/kg por enemas, TID o QID, o 1 supositorio, TID o QID) son antiinflamatorios intestinales por excelencia. El 5amino-salicílico es indicado para el control de
inflamaciones agudas en el intestino grueso. El corticoesteroide budesonida (Entocort®: 1 a 3 mg/kg, rectal,
SID) es indicado principalmente en las enterocolitis agudas. La sufasalazina es el de elección para lo tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales. El metronidazol y tilosina son antiinflamatorios
intestinales con otras actuaciones adjuntas que los indican como adyuvantes en las inflamaciones crónicas.
Los corticoesteroides, sobretodo la prednisona, es indicada en el tratamiento de enteropatias inflamatorias (Eosinofílica, linfocítica plasmocitaría, p. ej.) y linfangiectasia intestinal. La asociación de antiinflamatorios
no-esteroides con corticoesteroides es la alternativa para el tratamiento de graves enteropatías con pérdida de proteínas, porque los esteroides, además del efecto inmunosupresor, mejoran la circulación y absorción
en los enterócitos.

Tratamiento con inmunosupresores
Como se ha dicho, los fármacos inmunosupresores son empleados en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales, como la enteritis plasmocítica linfocitaria y eosinofílica. Pero, este
tipo de tratamiento no debe ser empleado de forma empírica, solo si se basa en el diagnóstico histopatológico, y la selección del fármaco empleado será basada en la especie a ser tratada, en la
característica de la enfermedad y en la respuesta del paciente. Son indicados para la inmunosupresión la prednisolona (Meticorten®
: 0.5 a 1 mg/kg, BID para perros y 1 a 2 mg/kg, BID para gatos), que es bien tolerada, principalmente por los felinos; la a azatioprina (Imuran®: 2 mg/kg SID para perros y 0.3 a 0.5
mg/kg, SID y en días alternados para gatos); ciclofosfamida (Enduxan®50 mg/m2 SID y después en días
alternados); y lo metronidazol (Flagyl®: 10 a 15 mg/kg, SID). El empleo asociado del metronidazol con antinflamatorios posibilita la reducción de la dosificación de los inmunosupresores, que son potencialmente
más dañinos.
Modificadores de motilidad
En casos de pacientes con diarrea crónica puede haber la necesidad de controlar la diarrea (a veces apenas para dar un poco de sosiego al propietario). En estas situaciones se emplean fármacos que
modifican la motilidad intestinal – opióides -, como lo difenoxilato (Lomotil®- 0.1 mg/kg, PO, TID o QID) o loperamida (Imosec®
– 0.07 mg/kg, PO, TID o QID), pero este recurso es apenas paliativo y debe ser utilizado por un corto período (no mas que tres días).

Tratamiento de enterocolitis
Las colitis son tratadas con la combinación de dietas especiales, erradicación de parásitos (Trichuris vulpis, Ancylostoma sp, por ejemplo), antibióticos, antiinflamatorios y fármacos inmunosupresores,
en dependencia de la etiología da enfermedad, repuesta a la terapia previa y la necesidad de control de los síntomas. Cuando hay participación de factores estresantes o la ansiedad del animal fuera evidente, es
válido incluir tranquilizantes y/o ansiolíticos (diazepam o bromazepam, p. ej.) al tratamiento.
Pacientes con el síndrome del colón irritado (síntomas de enterocolitis sin alteraciones morfológicas, indicando disturbio funcional) son tratados con una combinación de dieta suplementada con
fibras insolubles (parecen mejorar la motilidad del intestino grueso, y dicicloverina (Bentyl®) si hubiera disquezia o tenesmo intenso; ansiolíticos; antinflamatorios; e incluso antibióticos (metronidazol, p. ej.). En
las rectocolitis inflamatorias se emplea combinaciones ya apuntadas pero se suplementa la dieta con fibras solubles (Metamucil®- 1 a 3 cucharas de sopa por comida).

Consideraciones finales
La resolución de varios cuadros diarreicos crónicos representa un desafío para el clínico de animales de compañía. Los recursos de apoyo diagnóstico muchas veces son limitados, y muchas veces el
paciente ya pasó por varios intentos de tratamiento, o encuentra a al propietario poco cooperativo y ansioso por resultados buenos y rápidos. Mismo así, el abordaje lógico del cuadro, empleando atención a los
detalles, se podrá establecer etapas terapéuticas que mejoren la condición clínica del paciente y reducen los signos. Usualmente la resolución del problema involucra la combinación de tentativas diagnósticas y
terapéuticas, además exige amplia participación y colaboración del propietario. También se debe considerar que el mejor tratamiento es ajustado a cada individuo (lo mismo que para la enfermedad) y generalmente
consiste de una combinación de maniobras y suplementación dietética, antibióticoterapia y a veces el empleo de fármacos antinflamatórios e inmunosupresores. Es importante considerar también que algunas
de las enfermedades que causan diarrea crónica no tienen cura, y el controle parcial de los síntomas con la mejora de la calidad de vida del paciente puede ser el único suceso posible.

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